ERRORI

DI OMISSIONE: per un'azione non eseguita

DI ESECUZIONE: ad esempio un'azione non adeguata, azione inserita in una sequenza sbagliata, azione troppo veloce o troppo lenta.

“FUORI CONTESTO”: azione non richiesta o sbagliata

DA VIOLAZIONE: quando si infrangono i regolamenti o per scelta non si seguono le norme stabilite e concordate

ERRORE: (per Rasmussen) è una risposta che indica “sofferenze funzionali” a livello cognitivo, quindi capirlo e classificarlo può favorirne la prevenzione, la correzione e la tolleranza quando il processo è abbastanza flessibile.

3 tipi di comportamento sulla tipologia di errori commessi:

1. Skill based: il comportamento che si basa sulle abilità, è attivato da un circuito automatico/automatizzato (mansioni routinarie) che non richiede un controllo cosciente e non può essere interrotto.  L'errore si chiama SLIP: intenzione corretta, pianificazione coerente ma c'è distrazione di un elemento intrusivo che spezza l'automatismo (es. la fatica, carenze ergonomiche). Correttivi: dare spazi alla “dimensione autonomia”.

2. Rule based: il comportamento che si basa su procedure o regole standardizzate è regolato da un circuito semi-automatizzato che richiede il controllo, non della singola azione, ma quello temporale della sequenza, rispetto ad un modello mentale precostituito. L'errore si chiama CAPTURE: per una procedura basata su un modello mentale corretto che subisce interferenze da parte di modelli simili che sono in memoria. Oppure un operatore sceglie una procedura basata su regole sbagliate (rule based mistake).

3. Knoledge based: il comportamento che si basa sull'uso attivo di conoscenze può essere:

• Problem solving: impegno cognitivo alto, affrontare e capire certe difficoltà prima di tentare di risolverle, senza l'aiuto di esperienze precedenti

• Problem setting: conoscenze e competenze chiamate in causa quando i problemi sono ex novo, richiede anche creatività. Comportamenti manageriali e gli errori si chiamano FAILURE: scelte innovative corrette ma estranee alle dinamiche del sistema

LAVORO: attività che gestisce una tensione positiva fra efficienza e salute
Opposta all'ipotesi taylorista: prevede esecutori che eseguendo non gestiscono

L'organizzazione di un'impresa non è destinata al successo se vi è confusione tra:

Vision: sono le finalità individuate nel sistema

Mission: sono le azioni che traducono le finalità individuate in obiettivi concreti
Pertanto vanno rispettate 2 condizioni:
1. strategie realistiche, chiare e condivise
2. congruenza fra scopi perseguiti, strategie adottate e risorse disponibili (finanziarie, tecniche e umane)

La progettazione o riprogettazione di un sistema prevede 2 fasi:

1. fase economica: applicare i principi ergonomici per ridurre al minimo i rischi di incidenti, errori, comportamenti inadeguati e delusioni produttive
(gruppo decisionale: es. responsabili): può
• affidare la realizzazione del progetto al gruppo operativo e con riunioni periodiche intervenire sulla sua evoluzione o scambiare informazioni
• ricondurre qualsiasi decisione a una dimensione sistemica )cioè tener conto di punti di vista diversi tra loro)
 
2. fase di studio: per perfezionare e realizzare il progetto
(gruppo operativo: RSPP, medico, RLS): con un coordinatore, non più di 8 persone

Tecniche per il coinvolgimento sono: seminari introduttivi, colloqui integrativi, incontri o dibattiti su aspetti psicosociale che condizionano il sistema