Gli obiettivi della medicina preventiva

La distribuzione delle malattie riflette lo stile di vita della gente, le sue circostanze sociali, economiche, ambientali che possono cambiare rapidamente.
L’argomento economico è a favore della medicina preventiva: il successo nel ridurre il tasso di incidenza globale di una malattia dovrebbe teoricamente diminuire i costi del servizio sanitario. Però ogni morte evitata è una persona anziana in più (aumentano i costi degli esami e cure del singolo paziente).

Che cosa bisogna prevenire?
L’interesse per persone ammalate ha condotto ad un approccio della medicina preventiva semplicistico: ridurre il numero dio persone ammalate (divisione dicotomica: quelli che hanno la malattia e quelli che non ce l’hanno). Modello che permane fino al 1954, poi Pickering avanza una proposta rivoluzionaria: la netta distinzione sano/malato è un prodotto della medicina per cui la natura non fornisce alcun aiuto.
Presupposto dominante per cui la malattia possa essere chiaramente definita e separata dalla normalità: in realtà la ricerca epidemiologica ha dimostrato che la malattia è quasi sempre un fenomeno quantitativo piuttosto che qualitativo, perciò non ha definizioni naturali (la malattia infettiva in una popolazione può assumere diversi aspetti: dal caso clinico evidente alle infezioni rilevate solo da speciali esami di laboratorio). La natura presenta un processo continuum e non dicotomia; quasi tutte le malattie, genetiche e non, si manifestano con tutte le gradazioni.

Definizioni di caso
La malattia costituisce un continuum di gravità, ma per poterla controllare è necessaria un sistema di definizioni non ambigue; l’errore non sta nell’usare diagnostiche dicotome ma considerare il processo come una descrizione dell’ordine naturale e non una semplice convenienza operativa. Una politica di gestione ha bisogno di decisioni si/no. Se le malattie si presentano a tutti i gradi di gravità il compito della medicina preventiva è ampliato: il miglioramento delle statistiche sanitarie di ricoveri e mortalità è sicuramente una misura importante per prevenzione ma non sufficiente perché non tiene conto che la maggioranza del peso della cattiva salute deriva da una massa di disordini meno evidenti (carico nascosto di cattiva salute). Considerare anche il contrasto tra percezione soggettiva dello stato di salute e misurazione medica obiettiva: i medici danno priorità alla prevenzione di morte e malattie acute, ma la gente può dare più importanza a come si sente e ai disturbi quotidiani.

Il paradosso della prevenzione
Una misura preventiva che apporta grandi benefici alla comunità offre poco a ciascun individui che vi partecipa (occorre far prendere molte precauzioni a molte perosne per prevenire la malattia solo in poche). La gente è di solito motivata solo se il beneficio è visibile, rapido, piacevole; in realtà i benefici arrivano dopo anni e ne usufruiscono solo pochi tra quelli che li hanno perseguiti.

Misure di massa e misure individuali
Alcune misure di prevenzione possono essere applicate solo su larga scala (per es. servizi pubblici e misure ambientali: controllo inquinamento). Quando le misure preventive sono applicate a livello individuale (vaccini) è inefficiente offrirle a tutti perché solo una minoranza ne trarrà beneficio.
Strategia dell’alto rischio: sforzi focalizzati su individui giudicati avere più probabilità di contrarre la malattia per evitare lo spreco di massa. Strategia che implica la separazione di una minoranza con problemi particolari e una maggioranza considerata normale. Concentra l’attenzione sul segmento più tangibile della malattia a rischio cercando di comprenderlo e controllarlo, non riconoscendo i legami integrali con la condizione della popolazione in generale.