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Breve storia del sistema sanitario

L’origine dei sistemi sanitari è connessa ai processi di urbanizzazione, modernizzazione e industrializzazione del 19° secolo. Nel 1832 scoppiò una epidemia di colera in seguito all’intensa urbanizzazione: questa portò ad avere dei precisi obiettivi da raggiungere per poterla debellare. La riorganizzazione delle pratiche di terapia medica ed igiene collettiva furono i primi obiettivi di politica sanitaria. Il peggioramento delle condizioni lavorative e i rischi sul lavoro determinarono a loro volta interventi di assistenza e prevenzione in campo sanitario. Nella fase originaria del sistema sanitario ebbero un ruolo determinante le chiese e gli istituti privati di beneficenza: grazie a loro si sperimentarono le prime assistenze socio – sanitarie e forme di mutualismo (si formarono dei fondi assicurativi a iscrizione volontaria per la protezione). A tale mutualismo sanitario volontario seguì l’assicurazione pubblica e obbligatoria contro le malattie, che costituisce il vero punto di svolta.
Questa assicurazione tutelava dalla perdita del reddito e solo successivamente le prestazioni in denaro vennero integrate con cure mediche. L’assicurazione prescindeva da ogni preferenza politica.
Dall’inizio del 20° secolo alla seconda guerra mondiale il settore sanitario ha registrato una crescita progressiva e lineare. La professione medica è divenuta specializzata, si sono registrati e si registrano ancora costanti progressi in campo di ricerca clinica e farmacologica, la crescita economica ha favorito condizioni di igiene, si è esteso il raggio della regolazione pubblica a tutto il settore. Nel secondo dopo guerra si registra un ulteriore rafforzamento del peso istituzionale della sanità sia sul piano qualitativo che quantitativo. L’innovazione più rilevante dei sistemi di espansione è stata l’introduzione del servizio sanitario nazionale come nuovo modello organizzativo (in Italia fu introdotto nel 1978). Il servizio sanitario nazionale è omogeneo, diminuisce gli spazi del settore non pubblico per introdurre una omologazione dei comportamenti sanitari e realizza appieno l’idea di cittadinanza sanitaria: l’assistenza è universale e collegata allo status di cittadino, dunque indipendente da ogni situazione economica. L’Italia ha un finanziamento di tipo fiscale. Le spinte espansive sono pervenute in parte dal settore dell’offerta, da un lato, e da una serie di fattori da domanda dall’altro.
Sono state seguite tre linee principali di intervento per il contenimento e la razionalizzazione della spesa sanitaria:
1: razionamento dei servizi sanitari (mira a ridurre l’insieme dei servizi offerti alla popolazione in condizione di totale o quasi totale gratuità, il fine è quello di circoscrivere l’impegno della sfera pubblica nell’erogazione o copertura finanziaria dei servizi). Il razionamento è attuato attraverso tre aree di intervento: l’accesso ai servizi (escludere alcune fasce di popolazione), la partecipazione sanitaria (ticket), comprensività dell’intervento pubblico (prestazioni base da mantenere nell’ambito della tutela pubblica):
2: misure di tipo restrittivo sul versante dell’offerta. Le politiche adottate sono state: la fissazione di tetti di spesa e bilanci definiti, la riorganizzazione delle strutture e del personale, i controlli su tecnologie e prezzi, controlli sul comportamento prescrittivo dei medici, managerializzazione della sanità.
3: managerializzazione della produzione sanitaria (ridefinizione delle aree di responsabilità allo scopo di aumentare l’efficienza complessiva del sistema).
A partire dagli anni ’80, i problemi istituzionali della politica italiana vanno ricondotti alle difficoltà di concertare ed attuare provvedimenti e la scarsa competenza del personale.
Negli anni ’90 il riformismo puntava ad attuare una ristrutturazione di fondo che promuovesse nuovi tipi di interazione tra fornitori e finanziatori. A partire dal Duemila ha preso il via l’accordo tra stato e regione per il controllo della spesa sanitaria e la responsabilizzazione a livello regionale nel finanziamento. Le varie riforme hanno comportato, per quanto riguarda il decentramento, uno spostamento di competenze dal livello comunale a quello regionale. Per il finanziamento si sono attuati nuovi criteri per responsabilizzare le regioni che assumono un ruolo di primo di piano su entrambi i lati. La legge del 2000 sul federalismo fiscale ha permesso una autonomia finanziaria alle regioni, e si è avuta la piena attuazione delle attività connesse al patto di stabilità interno con quale l’Italia ha adottato il  criterio della corresponsabilizzazione all’indebitamento tra i livelli governo. Con il primo accordo stato – regioni il governo stanziava risorse aggiuntive per ripianare i debiti preesistenti, con il secondo accordo stato – regioni si è dato il via libera alla progressiva delega alle regioni per la gestione della spesa.
Oggi gli attori politici devono confrontarsi con quattro dimensioni diverse: definizione dell’agenda di politica sanitaria (improntata alla promozione e protezione della salute); ruolo del ministero della salute, dell’economia e delle finanze (ampia visibilità alla politica sanitaria, questione finanziaria al centro del dibattito); rapporti tra i due livelli di governo (quello centrale e quello regionale); livello comunitario (i sistemi sanitari dei vari paesi devono essere adeguati alla politica sociale e pubblica decisa dall’Unione Europea).
di Adriana Morganti
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