Ischemia acuta periferica

Che cosa vuol dire ischemia acuta periferica?

È una riduzione improvvisa del flusso ematico cioè della perfusione periferica dei tessuti che porta ad una potenziale minaccia di sopravvivenza dell'arto.
L'ischemia in particolare è quella condizione patologica in cui l’improvvisa riduzione del flusso arterioso non consente che la richiesta di ossigeno da parte dei tessuti possa essere soddisfatta dall’apporto ematico. L'ischemia assoluta quando il sangue non arriva per niente e quindi non può soddisfare neanche il metabolismo di base del tessuto; ischemia relativa quando magari quel tessuto aumenta il consumo di ossigeno, per esempio in palestra, e non c'è abbastanza sangue/ossigeno per supportarlo.

Eziopatogenesi

• Trombosi
• Embolia Cardiaca
• Ateroma aorto-iliaco-femorale
• Aneurisma aorto-iliaco-femorale
• Dissecazione aortica

Quindi com'è che possiamo avere un'ischemia acuta a carico degli arti inferiori?

Con due meccanismi fondamentalmente: un meccanismo di tipo embolico, quindi distacco di un frammento, qualcosa che arriva ad occludere un vaso e impedisce il flusso del sangue a valle dell'occlusione.
Oppure con un meccanismo trombotico vale a dire il vaso si chiude trombizzandosi.

Quali sono le cause che possono portare al distacco di un pezzo di frammento di materiale per portare in periferia?

Ricordatevi che il flusso arterioso è centrifugo, dal cuore alla periferia, quindi le cause più frequenti saranno quelle di origine cardiaca.

Perché noi dovremmo avere un'embolia dal cuore e in quali pazienti?

La causa più comune è la fibrillazione atriale perché sia ha la stasi, il sangue che ristagna nelle camere cardiache forma i trombo che andrà in circolo quando il paziente rientra in ritmo. Altre cause di trombi all'interno del cuore sono le valvulopatie, quindi malattie reumatiche, sostituzioni valvolari, ma causa ancora più frequente è l'infarto del miocardio - (perchè? Ricordatevi che la trombosi genera sempre da due dei tre fattori:
1. stasi,
2. danno endoteliale,
3. ipercoagulabilità.

Escludendo ipercoagulabilità in questo caso, perché dovremmo avere stasi nell'infarto?

Perché abbiamo una discinesia della parete ventricolare. Il danno endoteliale? Lo si ha nell'infarto transmurale cioè che coinvolge tutte e tre le pareti del cuore. Avremo quindi in successione: danno endoteliale, aggregato piastrinico, coagulazione, stasi, trombo)-.
Discinesie e aritmie conseguenti al danneggiamento della parete cardiaca. Poi abbiamo anche altre cause come per esempio i tumori cardiaci. Cause non frequentissime ma possibili in Sardegna come l'idiatidosi cardiaca cioè l'echinococco del cuore.
E poi cominciamo a scendere lungo l'albero arterioso. Povremmo avere degli emboli a partenza dall'aorta.

Quale patologia può dare un'embolia?

Aneurisma dell'aorta addominale. L' aneurisma è una dilatazione dell'aorta concentrica per cui nelle pareti dilatate dell'aneurisma, un po' perché c'è il danno endoteliale e l'aterosclerosi che portano a degenerazione queste pareti e le fibre elastiche, un po' perché in quel punto il flusso diventa turbolento e soprattutto tende a ristagnare il sangue, si forma una trombosi endoluminale. In quel punto, nel momento in cui si dovesse distaccare un frammento di trombo, embolizzerebbe in periferia. Un tipico esempio della presenza di aneurisma sono le microembolie periferiche cioè la sindrome del dito blu. Il paziente all'improvviso ha un dito del piede cianotico perché ha avuto una microembolia delle arterie digitali, plantari segno tipico della presenza di aneurisma. L'aneurisma dell'aorta, soprattutto sottorenale, è il più frequente. Altre sedi possono essere anche le arterie iliache, femorali e l'arteria poplitea che è frequentemente bilaterale.

Apriamo la parentesi sull'aneurisma dell'arteria poplitea e sull'arteria poplitea perché in corso di riabilitazione è di frequente riscontro e poiché prima del riscontro è completamente asintomatico. È importante sapere che esiste e saperlo riconoscere e segnalare. C'è una sindrome molto particolare che si chiama intrappolamento dell'arteria poplitea che riguarda i pazienti giovani e pazienti che potremmo trovarci a riabilitare. Questa sindrome è particolare perché questi pazienti hanno una claudicatio, la zoppia. Quella di tipo vascolare si chiama claudicatio intermittens è legata al tipo di ischemia vale a dire alla richiesta di ossigeno dei tessuti. A seconda del tipo di ostruzione interviene dopo un tot di metri, dopo un tipo di sforzo: il paziente può fare cinquecento metri come venti a seconda del grado di ostruzione, magari può fare chilometri ma non le scale. Tipicamente viene correlata con la richiesta di ossigeno. In questi pazienti paradossalmente quando fanno sport , più spesso bici o corsa, non è presente nessuna claudicatio, quando invece rimangono in piedi, fermi, oppure durante la normale attività deambulatoria c'è dolore ischemico. Perché? Ne esistono diversi tipi, ma più frequentemente perché c'è un'inserzione anomala del tendine di uno dei muscoli gemelli che intrappola l'arteria poplitea sul piatto osseo. Questo determina un traumatismo cronico ogni volta che si contraggono i gemelli, quindi ogni volta che ho la stazione eretta. Spesso il laccio diventa importante quindi occlude meccanicamente in maniera intermittente. Questo non accade nel momento in cui c'è lo sforzo massimo muscolare. Questo tipo di lesione spesso provoca dei microemboli e come vedremo sono pazienti giovani per cui ha dei risvolti diversi. Altre cose che potremmo notare è che questi pazienti spesso hanno una trombosi venosa profonda nella stessa gamba (spesso tutto comincia da lì perché alcuni tipi di intrappolamento spesso chiudono anche la vena e quindi danno una trombosi. Spesso si ci si accorge dell'aneurisma per la trombosi della vena in pazienti assolutamente con un ottimo tono muscolare, spesso atleti. È importante sapere che questa patologia esiste perché spesso questi pazienti perdono la gamba.

Un'altra causa di embolia periferica sono le embolie artero-arteriose. Cioè l'arteriopatia obliterante cronica (AOC), cioè l'aterosclerosi cronica degli arti porta alla formazione di placche nella cui parte centrale si formano delle ulcere, quindi il danno endoteliale, l'aggregazione piastrinica e l'embolizzazione di questo materiale in periferia. Quindi embolia artero-arteriosa. I meccanismi trombotici possono essere la complicanza di una arteriopatia obliterante cronica. Che cosa vuol dire? Pazienti che hanno già delle placche, quindi hanno delle stenosi, queste possono diventare significative tanto da rallentare in maniera importante il flusso del sangue e quindi provocare una stasi tale da trombizzare la parte di arteria che sta a valle. Oppure aneurisma delle arterie periferiche, come abbiamo detto aneurisma dell'arteria poplitea e si può anche trombizzare in acuto e quindi tutto ciò che sta a valle è escluso. Vediamo le immagini "il prosciutto" delle arterie che si sono trombizzate e sono state poi disostruite. Gli aneurismi possono formare una trombosi addominale, ma possono anche chiudere l'aorta (sindrome di Lerich o Barrage).