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INTRODUZIONE
Questo lavoro cerca di evidenziare come il ruolo dello specialista APA sia importante in un
intervento costituito da più competenze e differenti approcci disciplinari, e come la sua
specificità professionale possa giocare un ruolo determinante per conseguire i migliori
risultati per il completo recupero di un atleta e per il suo ritorno alla performance. E’ quindi
auspicabile che in futuro si crei un rapporto di collaborazione soprattutto tra la figura
professionale dei fisioterapisti e quella degli specialisti APA, ciascuna con delle competenze
specifiche e definite.
Nel primo capitolo verrà trattata l’articolazione del ginocchio in generale, prendendone in
esame l’anatomia funzionale ed evidenziando le più comuni lesioni legamentose alle quali
questa complessa struttura può andare incontro.
Nel secondo capitolo invece, verrà focalizzata l’attenzione sul legamento crociato anteriore.
Verrà descritto nella maniera più chiara possibile il suo delicato ruolo meccanico, le
procedure di valutazione e di indagine diagnostica per stabilirne la lesione, nonché gli sport
e i gesti sportivi che sono a rischio di provocare una tale lesione.
Si focalizzerà poi sull’importanza di un intervento di ricostruzione del LCA con un accenno
alle principali tecniche chirurgiche.
Il terzo capitolo è dedicato alla descrizione dei protocolli riabilitativi utilizzati per il
recupero di una lesione del LCA, che evidenzia l’importanza di questa fase del trattamento
della lesione sia nel periodo pre-operatorio che in quello post-operatorio.
Il quarto capitolo infine, ha la pretesa di definire l’ambito di intervento dello specialista in
attività motoria adattata, descrivendolo come anello di congiunzione importante per il
passaggio dell’atleta operato dalla fase riabilitativa gestita dal fisioterapista a quella di
ritorno all’allenamento gestita dal preparatore atletico. In realtà non vi è un vero e proprio
“passaggio di consegne”, ma una graduale sovrapposizione delle due figure professionali,
con una auspicabile collaborazione fra di esse. Verranno presi in esame i diversi ambiti di
intervento in cui lo specialista APA potrà operare, che gli consentono una presa in carico
“globale” dell’atleta, facilitandone e velocizzandone il recupero motorio. Infine si descriverà
una ipotesi di intervento adattato a un calciatore, visto che è lo sportivo nel quale l’incidenza
di questo tipo di lesione sembra essere notevolmente più alta
2
.
2
Cerulli G. et al.: &laqno; Prevention of the ACL injuries: from epidemiology to sport-specific training» in
"ACL at the beginning of the third millenium". Montecatini Terme, October 2000.
5
CAPITOLO 1
L’ARTICOLAZIONE DEL GINOCCHIO
6
1.1 – Anatomia Funzionale
Il ginocchio è l'articolazione intermedia dell'arto inferiore. È un'articolazione complessa,
sotto il profilo anatomico e funzionale, e di difficile modellizzazione biomeccanica. Anche
se l’articolazione del ginocchio viene spesso considerata solo nella sua parte ossea, le sue
caratteristiche meccaniche e funzionali risultano dall’effetto cooperativo della componente
ossea, legamentosa e muscolare.
Il ginocchio è in realtà costituito da tre articolazioni, femorotibiale, femororotulea,
tibioperoneale, e il suo equilibrio non è determinato soltanto da interazioni locali ma in gran
parte dalle forze trasmesse dalle strutture ossee e muscolari soprastanti (dal tronco tramite
l’anca e il femore, la muscolatura della coscia) e sottostanti (la caviglia e il piede, i muscoli
della gamba).
La stabilità del ginocchio è assicurata dalla capsula e dal sistema dei legamenti:
• i collaterali, laterale e mediale, che assicurano la stabilità frontale, controllando i momenti
in varo e valgo;
• i legamenti crociati che assicurano la stabilità antero-posteriore: in particolare il LCA,
dalla spina tibiale al condilo femorale laterale, impedisce la traslazione anteriore della tibia
rispetto al femore; il legamento crociato posteriore (LCP) dalla giunzione posteriore dei
condili tibiali al condilo femorale mediale impedisce la traslazione anteriore del femore
rispetto alla tibia.
I menischi, oltre ad approfondire le superfici articolari, contribuiscono all’assorbimento dei
carichi (50% in estensione, 85% in flessione). L’articolazione femoro-rotulea è sotto il
controllo di diverse strutture muscolari e legamentose: la rotula si trova in equilibrio tra la
tensione assiale del quadricipite con il suo tendine e il tendine rotuleo, la tensione laterale
del tratto ileo tibiale, del retinacolo laterale e dei legamenti femoro-rotulei, la tensione
mediale del Vasto Mediale Obliquo, del retinacolo mediale e dei legamenti femoro-rotulei
mediali. Ne risulta una forza compressiva contro il femore, detta forza di reazione articolare
femoro-rotulea, che aumenta dalla stazione eretta (0.5 x peso corporeo) alla salita di scale
(3.3 x peso corporeo) allo squatting (accovacciarsi) = posizione accosciata (8 x peso
corporeo).
Grazie all’azione stabilizzante dei legamenti, l’articolazione del ginocchio, che per la sua
struttura scheletrica avrebbe 6 gradi di libertà, può essere considerata fondamentalmente
un’articolazione a due gradi di libertà: la flesso-estensione, che gli permette di avvicinare o
allontanare più o meno l’estremità dell’arto dalla sua radice, o di regolare la distanza del
7
corpo dal suolo; ed una rotazione intorno all’asse longitudinale della gamba. Il primo
movimento risulta più importante in termini di ampiezza rispetto al secondo, il quale può
avvenire solamente quando il ginocchio è in posizione di flessione. L’articolazione del
ginocchio non può essere tuttavia schematizzata come una cerniera semplice ed è
sicuramente attraverso una accurata indagine cinematica che se ne può comprendere a fondo
il funzionamento.
Durante la flesso-estensione il moto relativo dei condili è un rotolamento, scivolamento.
L’esperienza dei fratelli Weber, nel 1836, prova indiscutibilmente che il condilo ruota e
scivola contemporaneamente sulla glena. Se infatti il moto relativo fosse esclusivamente di
rotolamento l’escursione angolare tra femore e tibia sarebbe quindi notevolmente ridotta e
non sarebbe assolutamente possibile raggiungere gli elevati gradi di flessione che invece
sono consentiti.
Come si può osservare invece, l’arco di contatto sul femore, per passare dalla posizione di
estensione alla posizione di massima flessione, è notevolmente superiore a quello sulla tibia
e questo è possibile solo se nel moto relativo tra i due elementi dell’articolazione il punto di
contatto ha una velocità diversa da zero, evento possibile grazie all’azione dei legamenti
crociati che mantengono sempre a contatto le superfici articolari evitando che si verifichi il
“movimento a cassetto” della tibia rispetto al femore. Il centro di rotazione istantanea
pertanto non è fisso in un solo punto per tutta la durata del movimento di flesso-estensione,
come accadrebbe invece se il vincolo fosse una cerniera semplice, né giace sulla linea di
contatto ma si muove lungo una curva semicircolare che, nel caso di un ginocchio sano,
giace in un solo piano sul condilo
3
1.2 – Le lesioni legamentose del ginocchio
Delle articolazioni presenti nel nostro organismo quella del ginocchio è sicuramente una
delle più importanti e complesse, non solo dell'arto inferiore, ma di tutto il nostro corpo.
Permette la stazione eretta, la deambulazione e la corsa; per questo motivo è soggetta a
molteplici traumi e avverte le conseguenze dei carichi sopportati dall’individuo. Pertanto, a
causa della sua funzione e dell’ampia possibilità di movimento, risulta sottoposta di
continuo a forze che si esprimono contemporaneamente su più piani. Tali problematiche si
verificano normalmente nella vita quotidiana e, ancor di più, nelle attività lavorative e
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Kapandji I.A.: Fisiologia articolare. Monduzzi Editore, edizione 2002.
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sportive anche non pesanti. Ma è proprio nell’attività sportiva, svolta sia professionalmente
che per diletto, che si verificano le maggiori lesioni al ginocchio.
Il ginocchio non presenta incastro meccanico fra i capi ossei di femore e tibia. Questo fa si
che la stabilità del ginocchio venga affidata a stabilizzatori statici e stabilizzatori dinamici.
Stabilizzatori statici sono i legamenti che forniscono stabilità all’articolazione permettendo
però il movimento.
I legamenti, per la loro elasticità, riescono ad assorbire fino a certi livelli tensionali, oltre i
quali prima si distraggono e poi si rompono. La resistenza ai carichi offerta da un legamento
dipende dal sito anatomico di inserzione, dalla sua lunghezza e dalle sue proprietà
biomeccaniche.
Le lesioni legamentose del ginocchio sono una evenienza molto frequente nella pratica di
attività sportive (30-35% delle distorsioni di ginocchio), ed Il LCA è il legamento del
ginocchio che più frequentemente va incontro a lesioni traumatiche, il 70% delle quali si
verificano durante l’attività sportiva (calcio, basket, sci ecc…)
4
Le lesioni al LCA possono verificarsi per due meccanismi fondamentali
5
:
1. lesioni da trauma diretto, che avvengono in sport da contatto (calcio, basket,
rugby), durante una fase di gioco, si verificano più frequentemente attraverso un
violento movimento di valgo-rotazione esterna, e possono interessare oltre al
LCA anche il legamento collaterale mediale ed eventualmente i menischi a
seconda dell'intensità del trauma. Un trauma diretto che provoca una
varizzazione forzata del ginocchio, meno frequente, comporta dapprima la
lesione del legamento crociato anteriore e poi del legamento collaterale laterale.
Un terzo meccanismo traumatico diretto, molto raro, che si verifica per una forza
violenta in senso posteriore della gamba, può causare la rottura del legamento
crociato posteriore.
2. lesioni da trauma indiretto, sono molto frequenti e si verificano attraverso 4
principali meccanismi
6
:
4
Fisher J.F., Leyvraz P.F., Bally A.: A dinamic analysis of knee ligament injuries in alpine skiing. Acta
Ortop. Belg. , 1994; 60, 2, 194-203.
5
Jarvinen M. et al.: &laqno; Mechanisms of anterior cruciate ligament rupture in skiing». Knee Surg. Sports
Traumatol Arthrosc. 1994; 2 (4): 224-8
6
Cross M.J. et al.: &laqno; An analysis of the side-step-cutting maneuver». Am J Sports Med, 1989 May-Jun;
17 (3): 363-6.
9
valgo-rotazione esterna: si verifica durante un cambio di direzione o in seguito ad una
ricaduta da un salto, e costituisce il meccanismo lesivo più frequente, soprattutto negli atleti
che praticano sci;
varo-rotazione interna: il quale si può verificare per un movimento tipo side step cutting, o
per una torsione obbligata dell'arto inferiore durante lo sci, inoltre avviene durante un rapido
cambio di direzione, è più frequente nel calciatore e può interessare il giocatore di basket e
di pallavolo
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iperestensione: si verifica durante una ricaduta non controllata da un salto o per un tiro a
vuoto nel caso del calciatore e provoca la lesione isolata del legamento crociato anteriore;
violenta contrazione del quadricipite a ginocchio flesso: è un meccanismo quasi specifico
dello sci che avviene durante un tentativo di ritornare in posizione dopo un atterraggio
arretrato da un salto (boot-induced rupture) e provoca la lesione del legamento crociato
anteriore.
Per questo ultimo caso, occorre che la muscolatura dell’atleta sia particolarmente valida e sia
in grado di determinare, contraendosi, la rottura del forte legamento
8
"Alterazioni" anatomiche del ginocchio possono essere dei cofattori importanti
nell'instaurarsi di una lesione del LCA; nella realtà non ci sono degli studi veramente
specifici in materia, ma più che altro metanalisi con associazioni tra lesione LCA e la
presenza di eventuali alterazioni anatomiche.
Anche fattori di tipo ormonale sono stati chiamati in causa come predisponenti o coffattori
di lesione del legamento crociato anteriore; diversi sono gli studi che hanno messo in
evidenza una correlazione maggiore tra lesioni LCA e soggetti di sesso femminile
9
,
McLean S.G. et al.: &laqno; Knee joint kinematics during the side-step-cutting maneuver: potential for injury
in women». Med. Sci Sports Exerc. 1999 Jul; 31 (7): 959-68.
7
Senter C, Hame SL.: Biomechanical analysis of tibial torque and knee flexion angle: implications for
understanding knee injury. Sports Med. 2006;36(8):635-41.
8
Y de J., Nielsen A.B.: Sports injuries in adolescents’ ball game: soccer, handball and basketball. Br J Sports
Med. , Mar 1990. 24(1): 51-4
Emerson R.J.: Basketball knee injuries and anterior cruciate ligament. Clin Sports Med. , Apr 1993; 12(2):
317-28.
9
Cerulli G. et al.: &laqno; Prevention of the ACL injuries: from epidemiology to sport-specific training» in
"ACL at the beginning of the third millenium". Montecatini Terme, October 2000.
Natri A. et al.: &laqno;Alpine ski binding and injuries. Current findings». Sports Med. 1999 Jul; 28(1): 35-
48.
Myklebust G. et al.: &laqno;A prospective cohort study of anterior cruciate legament injuries in elite
Norvegian team handball». Scand J Med Sci Sports. 1998 Jun; 8 (3): 149-53
10
particolare in questo ambito è lo studio effettuato da Myklebust che mostra come nelle
donne l'incidenza di lesione del LCA sia aumentata nella settimana che precede ed in quella
appena successiva l'inizio del ciclo mestruale. Questa ricerca, unita con quella di Mclean
10
che ha studiato la cinematica del ginocchio maschile e femminile non rilevando nessuna
differenza significativa, ci dimostra come fattori di tipo ormonale possano essere importanti
nell'instaurarsi di una lesione del LCA.
Le lesioni del LCA si distinguono inoltre in base alle regioni interessate in:
¾ isolate, interessano cioè il solo LCA;
¾ associate, legate cioè a lesioni dei legamenti collaterali, mediale e/o laterale, e/o a lesioni
del legamento crociato posteriore e/o a lesioni dei menischi.
Ai fini prognostici e terapeutici esistono diversi metodi di classificazione delle lesioni
legamentose, la più semplice per un primo approccio terapeutico è la classificazione in tre
gradi:
I grado, troviamo lesioni minime delle fibre collagene; si tratta in pratica di uno
stiramento che non comporta grosse limitazioni funzionali. All'esame clinico si
riscontra soltanto una leggera diminuzione della capacità che possiede il legamento
di resistere alle sollecitazioni esterne destabilizzanti.
II grado, la lesione è costituita dalla lacerazione più ampia di alcune porzioni del
legamento, risultandone un quadro evidente di compromissione funzionale
dell'articolazione del ginocchio.
III grado, la lesione, o meglio la rottura completa, comporta la perdita assoluta della
funzione legamentosa e la conseguente incapacità funzionale dell'intero complesso
articolare del ginocchio. Le lesioni di terzo grado nello sportivo riguardanti i
legamenti crociati richiedono la ricostruzione chirurgica programmata al fine di
restituire piena stabilità all'articolazione del ginocchio.
10
McLean S.G. et al.: &laqno; Knee joint kinematics during the side-step-cutting maneuver: potential for
injury in women». Med. Sci Sports Exerc. 1999 Jul; 31 (7): 959-68.