Stress post-traumatico: diagnosi, prevenzione e psicoterapia.

Il termine dissociation, traduzione inglese da parte di William James dell'originale termine "desagregation" proposto da Pierre Janet nel 1889, è stato per decenni utilizzato solo relativamente alla frammentazione dell'esperienza propria delle psicosi. In origine si riferiva, invece, alla concezione della mente umana come naturalmente frammentata, tale per cui il naturale senso di individualità proprio dell'uomo sarebbe l'esito di un'attività sintetica della mente (Lapassade, 1996).

Quello che oggi viene chiamato "modello traumatico" di Janet prevede che il senso dell'unitarietà della persona risulti alterato dall'incontro con esperienze traumatiche che producono stati mentali e parti della persona dissociate (Bremner e Marmar, 1998).

La riscoperta del modello traumatico e del concetto di dissociazione ha comportato l'impiego di esso in una tale varietà di contesti che, per alcuni autori, è diventato inutilizzabile (Carlson e Dalemberg, 2000). Nella sua accezione più ampia il termine dissociazione «significa semplicemente che due o più processi o contenuti mentali sono non associati o non integrati» (Cardeña, 1994).

Questa interpretazione della dissociazione è in accodo con la definizione utilizzata nel DSM-IV di dissociazione come stato in cui il soggetto subisce: «un’alterazione marcata delle funzioni usualmente integrate della coscienza, memoria, identità o percezione dell'ambiente. L'alterazione può essere improvvisa o graduale, transitoria o cronica» (APA, 1994). Secondo Liotti (1993): «la discontinuità della coscienza e della memoria – non causata da lesioni organiche cerebrali – costituisce una difesa automatica della mente di fronte ad eventi psicologicamente traumatici».

Con il termine dissociazione ci si riferisce a fenomeni quali depersonalizzazione, derealizzazione, amnesia, e disturbi dissociativi di identità (APA, 1994; cfr. p. 53). Una considerevole percentuale di pazienti psichiatrici così come di persone “sane” riporta esperienze dissociative. In linea con ciò, autori come Bernstein e Putnam (1986) hanno concettualizzato la dissociazione lungo un continuum: ad un estremo si colloca la dissociazione “normale” e all’altro estremo quella patologica.

Nella letteratura clinica, ricorre da tempo l’idea che la sintomatologia dissociativa possa essere una reazione ad eventi traumatici (van der Kolk, 1987; van der Kolk et. al., 1996). Questa specifica forma di dissociazione si chiama secondaria o peri-traumatica (Marmar et al., 1994). Si tratta di una dissociazione tra l’Io osservante e l’Io che vive l’esperienza, come testimoniato dalle descrizioni fatte da sopravvissuti a esperienze catastrofiche che sentivano di “abbandonare” il loro corpo e di guardare dall’alto se stessi alle prese con esperienze drammatiche (van der Kolk, 1997 cit. in Lingiardi e Madeddu, 2002).

Gli effetti immediati della dissociazione peritraumatica sono adattivi, allo scopo di ridurre la paura e il dolore evocati dal vissuto traumatico, ma le sue conseguenze a lungo termine – soprattutto nel caso di traumi reiterati – potrebbero ripercuotersi sullo stato di salute (Bonanno e Singer, 1990). Attualmente, diversi autori ritengono che la dissociazione peritraumatica aumenti il rischio di sviluppare in generale una psicopatologia e in particolare il DPTS (cfr. Candel & Merckelbach, 2004). Secondo altri studiosi, la dissociazione peritraumatica insieme all’assenza di supporto sociale, costituiscono i maggiori predittori di DPTS, ma nessuno dei due aumenta il rischio di DPTS di più del 50% (Ozer et al., 2003; Brewin et al., 2000).

Questo collegamento tra dissociazione peritraumatica e DPTS si basa su studi retrospettivi e longitudinali, che utilizzano soprattutto il Peritraumatic Dissociation Experiences Questionnaire21 (PDEQ: Foa et al. 1993 cit. in Castrogiovanni, 1999), uno strumento standardizzato in modalità self-report. Tuttavia, alla luce delle conoscenze neurobiologiche sulle possibili compromissioni mnestiche causate dal trauma, alcuni studiosi considerano difficile se non impossibile creare i suddetti collegamenti causali sulla base di valutazioni soggettive e retrospettive della dissociazione peritraumatica.

Quindi, sarebbe “prematuro dichiarare che la dissociazione avvenuta al momento dell’evento traumatico aumenti il rischio di psicopatologia” (Candel e Merckelbach, 2004). Altre ricerche nell’area del DPTS mettono in luce come le vittime di traumi precoci e ripetuti nel tempo tendano ad adottare continuamente le stesse strategie difensive inizialmente sperimentate come scudo nei confronti del trauma originario (cit. in Lingiardi e Madeddu, 2002). Dati epidemiologici confermano, infatti, come quasi la totalità degli individui che sviluppano una patologia dissociativa ha storie documentate di traumi precoci, ripetuti ed estremi. In sintesi, tramite il processo dissociativo, pensieri, sentimenti, ricordi e percezioni delle esperienze traumatiche vengono separati psicologicamente, consentendo alla vittima di funzionare come se il trauma non fosse avvenuto (Putnam, 1997).