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L'appropriatezza pre-analitica in Microbiologia: valutazione dell'applicazione di protocolli condivisi per emocolture ed urocolture

Identificazione e prevenzione della contaminazione nelle emocolture

In letteratura, il tasso di contaminazione è indicato mediamente tra il 2-3%, con variazioni significative nei diversi ospedali (dallo 0.6% al 6%), raggiungendo valori del 10-12% nei reparti di Terapia Intensiva e Pronto Soccorso. Sono considerate "accettabili" percentuali inferiori al 3%, valore definito dal CLSI (Clinical and Laboratory Standard Institute) come lo standard di riferimento per i laboratori di Microbiologia Clinica. Alcuni microrganismi, patogeni per l'uomo, sono sempre considerati responsabili di una vera batteriemia o fungemia (S.aureus, S.pneumoniae, E.coli, P.aeruginosa, C.albicans), altri sono sempre, o quasi sempre, considerati responsabili di una vera infezione (S.pyogenes, S.agalactiae, L.monocytogenes, N.meningitidis, N.gonorrhoeae, H.influenzae, il gruppo dei Bacteroides fragilis, tutte le specie di Candida e il Cryptococcus neoformans), altri ancora sono raramente considerati responsabili di batteriemia e definiti possibili contaminanti (CoNS-Stafilococchi coaugulasi negativi, Corynebacterium spp., Propionibacterium spp., Bacillus spp., Micrococcus, streptococchi viridanti).

I CoNS, i microrganismi più frequentemente isolati dalle emocolture, secondo alcuni autori sono responsabili del 70-80% delle contaminazioni; tuttavia, possono essere responsabili di batteriemie catetere-correlate in pazienti portatori di protesi vascolari ed altre protesi.

Inoltre, i germi classificati come possibili contaminanti possono, in particolari situazioni, assumere il ruolo di veri patogeni. A questo proposito, il laboratorio di Microbiologia dovrebbe dotarsi di un algoritmo interpretativo al fine di definire e identificare tra le emocolture positive quelle inquinate, valutandone periodicamente i tassi di contaminazione. Inoltre, può contribuire a ridurne le percentuali diffondendo indicazioni sulle corrette modalità di prelievo, promuovendone l'applicazione e verificandone il rispetto.

Tutti gli studi analizzati concordano nell'affermare che il problema dovrebbe essere affrontato a livello multidisciplinare, coinvolgendo personale medico, infermieristico e tecnici di laboratorio. In aggiunta, la partecipazione ad incontri formativi sulle corrette modalità di raccolta e la conoscenza dei dati sulle contaminazioni possono offrire un importante stimolo al miglioramento continuo.

Purtroppo non esiste un gold standard che definisca come determinare una reale batteriemia da una contaminazione ed è proprio per questo che ogni laboratorio è invitato a creare il proprio algoritmo in base alla propria esperienza ed alla propria realtà ospedaliera. Generalmente i parametri presi in considerazione sono i seguenti:
• identità del microrganismo. Come detto precedentemente, alcune specie sono sicuramente patogene, altre possibili contaminanti.
• Numero di set positivi. Se il germe si sviluppa in più set è più probabile che si tratti di batteriemia.
• Il tempo di crescita/positivizzazione e la carica batterica. I patogeni solitamente hanno una carica maggiore, i contaminanti un tempo di crescita più lento.
• I dati clinici e laboratoristici. La batteriemia è spesso accompagnata da una sintomatologia.
• La sede dell'emocoltura. A seconda che si tratti di una vena periferica, CVC, CVP, l'interpretazione del risultato può essere diversa.

I lavori esaminati mostrano una difformità nella definizione dei tassi e alcuni, focalizzandosi sugli interventi operativi, hanno riportato solo il dato numerico senza illustrare come è stato ottenuto. Ad esempio, Bowen et al. (2016) hanno considerato inquinate le emocolture in cui i possibili contaminanti erano presenti in un set di una serie; il calcolo del tasso è stato ottenuto dividendo i set inquinati per il numero di set totali. In un altro articolo (Boyce, 2013), le emocolture contaminate erano quelle che, contenendo potenziali inquinanti, non rientravano nei criteri della CDC (Centers for Disease Control and Prevention, USA) per la diagnosi di infezione catetere-correlata e il tasso è stato calcolato dividendo le emocolture contaminate per quelle totali.

Lo stesso approccio è stato utilizzato per lo studio di Ramirez et al. (2015). In una ricerca pubblicata sull’American Journal of Infection Control (Garcia, 2015), le emocolture che contenevano uno o più germi del gruppo possibili contaminanti in un solo flacone di una serie, oppure in un solo set di una serie, erano ritenute contaminate e il tasso era il risultato del rapporto tra emocolture inquinate e totali.

È degno di nota come nello studio l'espressione «falsi positivi» fosse sinonimo di emocolture inquinate. Questa accezione è di uso comune in letteratura; persino nella proposta di percorso diagnostico presentata nel 2014 all'AMCLI (Associazione Microbiologi Clinici Italiani), si legge: «si stima che la quota non evitabile di falsi positivi sia attorno al 3%», riprendendo i valori di riferimento del CLSI. Questa sovrapposizione è fuorviante e può dare adito ad errori nel calcolo e nell'interpretazione dei tassi di contaminazione. La definizione di «falso positivo», come anche quella di «falso negativo», riguarda la performance clinica di un test, ossia la capacità del test di discriminare tra sani e malati.

I falsi positivi sono soggetti sani risultati positivi al test. Questo discorso non si può applicare alle contaminazioni nelle emocolture, poiché l'espressione «falso positivo» attiene alle caratteristiche del test e quindi alla fase analitica del processo diagnostico; infatti, le emocolture effettivamente false positive sono quelle in cui non è presente alcun microrganismo, ma lo strumento ha evidenziato comunque una crescita. Questo può accadere per svariate ragioni: valore soglia stabilito su livelli di crescita troppo bassi, problemi di alimentazione di corrente elettrica, volume di sangue nel flacone in eccesso rispetto al brodo, elevata conta leucocitaria nel campione, etc.

La presenza di un microrganismo contaminante non determina una falsa positività in quanto non dipende dalle performance del test, ma dall'accuratezza del prelievo e quindi attiene alla fase pre-analitica del processo. Se considerassimo contaminate solo le emocolture che sarebbero risultate negative se il prelievo fosse stato eseguito in modo adeguato, escluderemmo tutti quei campioni in cui è presente un reale patogeno assieme ad un contaminante, ovvero tutti quei pazienti malati ai quali il prelievo non è stato eseguito correttamente.

Per questo motivo non è ben chiaro se, negli studi presi in esame, il calcolo dei tassi di contaminazione abbia tenuto conto anche di questa quota, in quanto esplicitato come criterio classificativo solo in due articoli (Youssef, 2012; Al-Hamad, 2015). Se così non fosse, la quota delle contaminazioni sarebbe sottostimata. Se nei diversi lavori è emersa una difformità nella definizione dei criteri di contaminazione, è stata tuttavia riscontrata un'omologia nel disegno dello studio, nelle strategie di prevenzione e nei risultati ottenuti. Tutti i ricercatori hanno disegnato uno studio osservazionale di coorte in parte retrospettivo e in parte prospettico, in cui è stata messa a confronto la percentuale di emocolture contaminate prima e dopo un intervento correttivo.

La coorte oggetto di studio è stata il personale infermieristico di un determinato reparto (quasi tutti gli autori si sono concentrati sui reparti di emergenza, dove le percentuali di contaminazione sono più alte) in un ospedale in particolare. Solo in due studi (Youssef, 2012; Al-Hamad, 2015) è stata coinvolta un'intera realtà ospedaliera. Inizialmente sono state indagate le modalità di esecuzione del prelievo attraverso due approcci: alcuni ricercatori hanno somministrato questionari di autovalutazione agli infermieri partecipanti; altri hanno utilizzato il CST, Clinical Skills Test, una check-list in cui erano indicati gli elementi essenziali della procedura per la corretta esecuzione del prelievo e manipolazione del campione per l'analisi emocolturale.

La check-list era compilata da un supervisore che osservava l'operatore durante l'esecuzione del prelievo al letto del paziente. A questa fase è seguita quella di educazione: sono stati organizzati degli incontri formativi dove, attraverso presentazioni in Power Point e video, sono state illustrate le corrette procedure operative. Ad ogni reparto è stato consegnato il documento contenente le procedure in formato cartaceo o digitale.

Successivamente è iniziato il periodo di osservazione, che è durato da un minimo di sei mesi a due anni. Durante questo periodo, la promozione dell'applicazione delle linee guida è avvenuta mediante invio periodico, con cadenza settimanale o mensile, dei tassi di contaminazione e con affissione in reparto di grafici che mostravano l'andamento delle contaminazioni. Secondo tutti gli autori, questa modalità ha concorso a mantenere alta la compliance degli operatori, tanto maggiore quanto più lungo fosse il periodo osservazionale.

La verifica del rispetto dell'applicazione dei protocolli operativi è avvenuta indirettamente, analizzando i tassi di contaminazione forniti dal laboratorio. Tutti i gruppi di lavoro hanno coinvolto diversi specialisti, soprattutto medici, infermieri e microbiologi. I risultati sono stati incoraggianti perché, globalmente, il numero di emocolture contaminate si è ridotto in modo significativo, anche se non in tutti i casi si è riusciti a raggiungere un valore al di sotto del cut-off proposto dal CLSI.
Per quanto riguarda il panorama italiano, non risultano ad oggi studi sperimentali in materia.

Questo brano è tratto dalla tesi:

L'appropriatezza pre-analitica in Microbiologia: valutazione dell'applicazione di protocolli condivisi per emocolture ed urocolture

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Informazioni tesi

  Autore: Angela Samiolo
  Tipo: Laurea liv.I
  Anno: 2015-16
  Università: Università degli Studi di Torino
  Facoltà: Medicina e Chirurgia
  Corso: Tecniche di Laboratorio Biomedico
  Relatore: Angela Ardizzola
  Lingua: Italiano
  Num. pagine: 78

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