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Oggi, tra le varie attivit di farmacia, la preparazione di medicinali Ł
oggetto di particolare interesse in quanto consente al medico di
adottare la terapia alle necessit del singolo paziente.
L attivit galenica ha un notevole interesse ed una discreta rilevanza
economica per le farmacie interne degli ospedali.
Nella farmacia dell Arcispedale Sant Anna di Ferrara, presso la quale
ho svolto il tirocinio pratico, mi sono occupato dell ottimizzazione di
alcuni galenici preparati su richiesta dei medici di alcuni reparti. In
particolare ho valutato la stabilit nel tempo delle preparazioni
utilizzando metodiche impiegate nell industria farmaceutica per
specialit medicinali in modo da ottenere galenici con una qualit
uguale a quella dei prodotti industriali. I preparati da me studiati si
possono classificare in due classi: preparati per uso topico e
preparati per uso parenterale .
Ritornando brevemente ad alcuni cenni storici si pu ricordare che i
preparati ad uso topico erano usati da Ippocrate, che per esempio
consigliava i gargarismi per curare i malanni delle prime vie
respiratorie. Nell Antidotario di Nicola si fa cenno all uso di unguenti
e pomate nel medioevo. Per quanto riguarda i preparati iniettabili,
seppur di storia piø recente rispetto ai preparati dermatologici,
bisogna arrivare al 1785, quando Faurcray consigli l iniezione dei
medicamenti sotto la pelle.
Attraverso vari miglioramenti, tra cui si ricordano i tentativi del dottor
Gabriel-Victor Lafargue nel 1838, che davanti all Accademia di
Medicina tent di inoculare morfina e altri medicinali in forma di
pasta e del dottor Alexander Wood di Edimburgo nel 1853 che
impieg una siringa che gi il dottor Provaz impiegava per il
trattamento delle varici, si arriv ad una pratica di somministrazione
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per via parenterale piuttosto sicura, quando i lavori di Pasteur
affermarono la necessit della sterilizzazione e ne indicarono la
maniera per farlo.
Per un agevole sterilizzazione dei preparati iniettabili fu quindi
necessario che, intorno al 1886, Stanislas Limusin inventasse le fiale
di vetro [20].
Il XX secolo, ricco di sviluppi tecnologici, ha portato verso l inizio
degli anni settanta allo studio e quindi realizzazione della nutrizione
parenterale totale, sulla quale si torner piø avanti.
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LA GALENICA
La galenica Ł un’attivit di preparazione, controllo e distribuzione di
medicamenti, che non sono specialit medicinali (decisione n 688
del Consiglio di Stato del28/10/1986), come Ł ormai comunemente
acquisito.
Sempre questa decisione del C.d.S del 86 ha definito magistrali i
galenici preparati dal farmacista sulla base di una ricetta medica
(definita a sua volta magistrale ). Il medico formula la composizione
del medicamento che viene realizzato nella farmacia sotto la
responsabilit del titolare o del direttore. Sono invece definiti
officinali i galenici preparati da un officina autorizzata secondo le
N.B.F. (norme di buona fabbricazione, F.U. IX ed. I suppl. del 88), e
dalla stessa predisposti in confezione per la vendita al pubblico.
Sempre il C.d.S. ha precisato che i galenici devono essere dispensati
dal farmacista sotto la sua responsabilit . La normativa, che fa capo al
Testo Unico delle Leggi Sanitarie (T.U.LL.SS.) del 1934, non
distingue fra galenici magistrali e officinali, ma si limita a disporre
che i medicamenti debbano corrispondere alla formula prescritta in
F.U.. Qualsiasi medicinale non presente in F.U. deve essere
somministrato allo stato di purezza, genuinit e ottima conservazione
e tale somministrazione Ł obbligatoria in caso di ricetta firmata dal
medico.
La denominazione di medicamento galenico data dal C.d.S. nel 86
non pu dirsi esaustiva. Il Decreto Legislativo 178/91, che recepisce
direttive CEE, all articolo 1 comma 4 precisa non sono considerati
specialit medicinali: a) i medicinali preparati nella farmacia
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ospedaliera e destinati ad essere impiegati all interno dell ospedale;
b) i medicinali destinati a malati determinati, preparati in farmacia in
base a prescrizione medica; c) i medicinali preparati in farmacia in
base alle indicazioni della Farmacopea Ufficiale e destinati ad essere
forniti direttamente ai clienti di tale farmacia.
La presenza nel mercato di galenici officinali prodotti dall industria
farmaceutica, che ha il monopolio delle specialit medicinali, Ł
dovuto, a mio avviso, dal fatto che la farmacia, ha trascurato questi
preparati. CosicchØ l industria si Ł appropriata anche di questo settore,
fornendo al farmacista preparazioni preconfezionate che richiedono
solo di essere distribuite. La conseguenza di tutto questo Ł a mio
parere un ulteriore perdita di professionalit per il farmacista.
I galenici preparati in ambito ospedaliero spesso non sono facilmente
catalogabili come officinali o magistrali, dato che presentano sia le
caratteristiche degli uni sia degli altri. Infatti, fuori dell ambito della
F.U. (come ricordato in precedenza dal T.U.LL.SS.) il singolo
medico, in collaborazione con il farmacista, mette a punto una terapia
ad hoc per i pazienti da lui seguiti (galenico magistrale). Terapia che
pu poi diventare routine per tali pazienti e quindi preparata in
quantitativi di una certa rilevanza (galenico officinale); ecco che si
possono definire questi galenici in una terza categoria, i galenici
ospedalieri .
Come i generici possono rappresentare un mezzo di riduzione dei
costi dell assistenza farmaceutica, cos i galenici preparati nella
farmacia ospedaliera possono comportare risparmi nei costi
ospedalieri.
Per ottenere farmaci realizzati correttamente, sia da un punto di vista
tecnico che igienico-sanitario, Ł essenziale che nella loro produzione
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ci si attenga alle Norme di buona preparazione riportate dalla F.U.
IX Ed. [18].
NORME DI BUONA PREPARAZIONE
Il Formulario Nazionale (F.N.) nelle considerazioni generali della
sezione C galenici tradizionali di derivazione magistrale - Norme di
Buona Preparazione (N.B.P.) indica: Al fine di assicurare la
necessaria qualit dei medicamenti allestiti dalla Farmacia si riporta
un complesso di norme che tendono ad uniformare le condizioni di
preparazione di modo che siano garantite l efficacia, la sicurezza e la
qualit del medicinale approntato. Le N.B.P. sono da considerarsi
come una guida che il farmacista dovrebbe seguire nella preparazione
dei medicamenti affinchØ questi posseggano la qualit prescritta .
Le N.B.P. facendo parte di un testo ufficiale, impegnano il farmacista
nella sua attivit di preparatore di medicamenti.
Nella preparazione dei medicinali le competenze del farmacista sono
riconosciute dalla Direttiva CEE 85/432 del 16/9/1985 e recepite con
D. Lgs. n 258 del 8/8/91 (G.U. n 191 del 16/8/91). Il farmacista Ł
personalmente responsabile, conformemente all attribuzione propria
del livello professionale d appartenenza, della preparazione dei
medicinali [18].
Da quanto sopra esposto consegue quindi che Ł necessario allestire e
conservare una documentazione relativa alle preparazioni eseguite in
piø esemplari (Registro delle preparazioni), unitamente alla
documentazione delle materie prime utilizzate (Registro delle materie
prime).
Gli scopi della documentazione sono molteplici:
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a) Ricostruzione della storia completa del medicinale preparato
b) Riproducibilit di lotti diversi di uno stesso prodotto anche se
effettuati da persone differenti. La descrizione della tecnologia di
preparazione unitamente alla convalida documentata, garantiscono
che tutti i preparati rientrino nei limiti di tolleranza quali-
quantitativi previsti.
Ricordo che, secondo le definizioni nelle N.B.P. il lotto Ł la quantit
di un medicamento prodotto in un determinato ciclo di preparazione,
la cui caratteristica essenziale Ł l omogeneit .
c) Possibilit di documentare statistiche di produzione e di consumo.
Oltre che l opportunit per l operatore di prendere coscienza della
natura e delle dimensioni della sua attivit di preparatore.
Il ciclo produttivo inizia con l acquisto delle materie prime cui segue
il controllo della loro idoneit ad essere trasformato in prodotto finito,
prosegue con la loro utilizzazione ed infine con il confezionamento.
I principi attivi, gli eccipienti, gli additivi ausiliari e simili debbono
essere costituiti da sostanze incluse nella F.U. IX Ed.
Si ricordi inoltre che il simbolo R.P.E. indica i prodotti ad elevato
grado di purezza idonei per le tecniche analitiche piø moderne ed
aggiornate, per i diversi usi scientifici.
Tutti i prodotti devono essere confezionati in recipienti e/o contenitori
idonei ad assicurare il rispetto delle norme di buona conservazione e
di trasporto e tutte le confezioni dovranno corrispondere
integralmente a quanto indicato nei prospetti di Descrizione
Prodotti .
Le etichette, apposte sui recipienti primari e secondari, devono
rispettare le disposizioni vigenti (problema di non sempre facile
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risoluzione) e riportare la data di produzione che, al momento della
consegna Ł opportuno sia inferiore a 18-20 mesi.
E inoltre richiesto obbligatoriamente per ogni invio di prodotto, sia
che questo sia effettuato dalla ditta produttrice, sia da un distributore
intermedio un Certificato di Analisi che comprovi la corrispondenza
dei prodotti inviati a quanto dichiarato nelle specifiche etichette. Tra
le varie cose che devono essere riportate ci deve essere l indicazione
dei singoli controlli eseguiti per quel lotto in conformit ad un preciso
riferimento, che purtroppo Ł attualmente mancante, quindi si fa fede
alla scheda tecnica informativa elaborata dal produttore stesso [16].
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PREPARATI GALENICI IN FARMACIA OSPEDALIERA
Nel laboratorio galenico della farmacia dell Arcispedale Sant Anna di
Ferrara sono eseguite numerose preparazioni per uso topico, orale e
parenterale.
Fra queste mi sono occupato di quattro preparazioni, ossia:
a) Pomata al Benzile-Benzoato
b) Pomata alla Vitamina A e Metilprednisolone
c) Collutorio Antibiotico
d) Sacche per nutrizione parenterale totale (N.P.T.). Tre
formulazioni diverse: T.P.N. 003, T.P.N. MIC, T.P.N. 1595,
come descritto piø avanti.
POMATA AL BENZILE-BENZOATO
Formula per 500 g
Benzile-benzoato g 88
Zinco ossido g 44
Vaselina g 294
Lanolina g 74
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Preparazione:
Si sospende l ossido di zinco setacciato nel benzile-benzoato, quindi
si aggiunge la vaselina e si incorpora in lanolina. L incorporazione va
fatta su una piastra di marmo utilizzando una spatola in quanto non Ł
possibile utilizzare il metodo per fusione essendo il benzile-benzoato
termolabile.
Controlli
• stabilit chimica
• batteriologico
• organolettico
• micrometria
POMATA VITAMINA A E METILPREDNISOLONE
Formula per 2000g
Vitamina A 1x10
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U.I./g g 14
Eucerina g 1086
Metilprednisolone (Solu-Medrol
fi
) g 8
Nipagina g 2
Acqua distillata g 892
Preparazione:
Si scioglie la nipagina in 2 ml di alcool puro, si aggiunge la soluzione
all acqua distillata e si aggiunge il metilprednisolone sciolto nella
soluzione acquosa della specialit medicinale (Solu-Medrol
fi
). In un
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mescolatore a pale si agita l eucerina fino a consistenza semifluida
poi si incorpora la vitamina A. Si versa infine a filo la soluzione
acquosa precedentemente preparata ottenendo una stabile emulsione
A/O.
CONTROLLI
pH
organolettico
batteriologico
stabilit chimica: titolo di vitamina A e metilprednisolone
stabilit fisica: comportamento reologico
COLLUTORIO ANTIBIOTICO
Formula:
Amfotericina B (FUNGILIN
fi
) mg 250
Tobramicina solfato (NEBICINA
fi
) mg 50
Pefloxacina (PEFLACIN
fi
) mg 200
Carbossimetilcellulosa mucillagine g 15
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Preparazione:
Nella mucillagine di carbossimetilcellulosa sono incorporate in
successione le specialit medicinali Nebicina
fi
, Peflacin
fi
, Fungilin
fi
,
mescolando accuratamente dopo ogni aggiunta. La preparazione va
conservata in frigorifero a 4 C al riparo dalla luce.
CONTROLLI
Organolettico
odore
colore
pH
stabilit chimica: titolo di amfotericina B, tobramicina solfato e
pefloxacina mesilato.
stabilit fisica
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NUTRIZIONE PARENTERALE TOTALE
Nella farmacia dell ospedale Sant Anna di Ferrara sono allestite varie
formulazioni di liquidi per nutrizione parenterale totale (N.P.T., o
T.P.N. dall acronimo inglese total parenteral nutrition).
Nella loro produzione vengono rispettate le N.B.F. per le soluzioni
perfusionali di grande volume (F.U. IX ed. pag. 843 e I supplemento
pag. 145). Per questo l area di produzione Ł isolata dal resto del
laboratorio galenico. Le soluzioni per N.P.T. sono particolari
soluzioni di grande volume destinate, per esempio, a pazienti che non
possono essere alimentati per via orale a seguito di interventi
chirurgici oppure che rifiutano il cibo, come nel caso dell’anoressia
nervosa.
La N.P.T. Ł riservata a stati patologici caratterizzati da grave
decadimento organico e dallo sfruttamento delle riserve individuali di
energia. Si tratta quindi di una terapia ad esclusivo uso di pazienti
ospedalizzati o in ogni caso seguiti da specialisti.
In ambito clinico la scelta tra la nutrizione parenterale e quella
enterale di norma Ł personalizzata a seconda del paziente e della sua
malattia, in base ad una valutazione degli eventuali rischi di effetti
secondari e ad una valutazione del parametro costo-benefici.
La N.P.T. consente il reintegro nutrizionale dei pazienti malnutriti,
non solo con liquidi (acqua) ed elettroliti, ma anche con
somministrazione di nutrienti in grado di produrre energia (lipidi,
zuccheri) ed altri come aminoacidi che consentono la sintesi proteica.
Si raggiunge quindi una guarigione o una piø lunga e migliore
sopravvivenza [16].
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Le soluzioni nutritive possono essere standardizzate (glucosio, lipidi,
aa, elettroliti) o personalizzate con l inclusione di oligoelementi e
vitamine.
La somministrazione avviene tramite un catetere venoso posizionato
con tecnica asettica. Il catetere deve essere in materiale inerte e ben
tollerato (silicone o poliuretano) e di dimensioni idonee.
L incanulazione venosa pu essere:
- centrale: per somministrare soluzioni ad alta osmolarit , inserito
nella vena giugulare o nella vena cava superiore.
- periferica: per somministrare soluzioni a bassa osmolarit , inserito
in vene di piccolo calibro (es. vena mediana dell avambraccio)
I rischi principali connessi con questo tipo di somministrazione sono
sepsi, trombosi venosa, inconvenienti metabolici (es. ipo-
iperglicemia).
La N.P.T. Ł indicata per pazienti che:
1) non devono nutrirsi per le vie tradizionali (es. pancreatite acuta,
fistole digestive, Morbo di Crohn)
2) non possono nutrirsi (es. stati comatosi, occlusione intestinale)
3) si nutrono in modo insufficiente (es. traumi gravi, ustioni)
4) rifiutano di nutrirsi (es. esofagiti da riflusso)
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N.P.T. NELLA FARMACIA OSPEDALIERA
Le sacche per nutrizione parenterale derivano dalla mescolanza di
preparazioni iniettabili di largo volume, provenienti dal commercio,
quindi specialit medicinali o galenici preconfezionati le cui
caratteristiche sono certificate come previsto da F.U. e da disposizioni
legislative specifiche. Tali mescolanze sono classificate come
preparazioni galeniche magistrali e sono preparate dietro
presentazione di ricetta medica specifica.
Tali preparazioni si possono cos suddividere:
a) Sacche all in one , ove sono presenti glucidi, protidi, elettroliti in
soluzione acquosa addizionati ad emulsione di lipidi a base di olio di
soia. Si tratta quindi di un emulsione del tipo O/A.
b) Sacche senza lipidi , ove sono presenti tutti i nutrienti sopra
riportati ad esclusione dell emulsione lipidica. Si tratta quindi di un
sistema monofasico.
In tali preparati, secondo ricette mediche individuali, possono essere
introdotti direttamente in sacca oligoelementi, insulina, vitamine
compatibili. E invece sconsigliata l introduzione di altri farmaci in
quanto, oltre a motivazioni di tipo farmacologico anche legate alla
farmacodinamica, si potrebbero creare alterazioni dell equilibrio
chimico-fisico della miscela.
La preparazione centralizzata di sacche per nutrizione parenterale
totale prevede la miscelazione, in un ambiente a contaminazione
controllata (camera bianca), d idonei quantitativi di nutrienti presenti
in soluzioni/ emulsioni commerciali per preparazioni iniettabili e
quindi gi rispondenti alle norme F.U. Tale processo pu essere