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Implementazione di un sistema integrato di gestione del rischio clinico nelle aziende sanitarie

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Pag 10 1.5 CLASSIFICAZIONE DEGLI ERRORI Quando si affronta il tema del rischio clinico è necessario soffermarsi a definire l’errore e le sue varie tipologie. Il termine italiano errore deriva dal latino “errare” che significa prendere una via diversa rispetto alla strada prestabilita. L’errore è il “fallimento nella pianificazione e/o nell'esecuzione di una sequenza di azioni che determina il mancato raggiungimento, non attribuibile al caso, dell'obiettivo desiderato”. 10 I possibili tipi di errore si diversificano a seconda delle caratteristiche che li connotano. Come evidenziato da Reason 11 una delle distinzioni più importanti è quella tra gli errori “attivi”, di cui fanno parte anche gli errori umani, e gli errori “latenti”, i veri difetti di progettazione del sistema, che agiscono come concause nel verificarsi di un evento. L’errore attivo è ben identificabile e prossimo al verificarsi dell’evento avverso; spesso è riconducibile ad un’azione sbagliata commessa da un operatore o ad un incidente, ad esempio il malfunzionamento di una strumentazione. 8 Billings, C. E., 1999, “The NASA Aviation Safety Reporting System: Lessons Learned from Voluntary Incident Reporting.”, in Proceedings of Enhancing Patient Safety and Reducing Errors in Health Care. National Patient Safety Foundation, Chicago IL (held at Annenberg Center for Health Sciences, Rancho Mirage CA Nov. 8–10, 1998) 9 Helmreich RL, Merritt AC. Culture at work in aviation and medicine. Aldershot, UK, Ashgate Publishing, 1998 10 Tartaglia R, Vannucci A. Prevenire gli eventi avversi nella pratica clinica. Springer Edizioni, 2013, pag. 242 11 Reason J. L’errore umano. Il Mulino, 1990
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Informazioni tesi

  Autore: Francesco Ferrarini
  Tipo: Tesi di Master
Master in Master universitario di 1° livello in Infermieristica Forense
Anno: 2017
Docente/Relatore: Bugiolacchi Leonardo
Istituito da: Università degli Studi di Roma “Unitelma Sapienza”
  Lingua: Italiano
  Num. pagine: 111

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Parole chiave

responsabilità professionale
risk management
rischio clinico
gestione del rischio clinico
errori sanitari
sicurezza delle cure
eventi avversi

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