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Implementazione di un sistema integrato di gestione del rischio clinico nelle aziende sanitarie

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Pag 12 somministrare un farmaco, oppure dimenticare di trasmettere le consegne ad un collega Gli errori dovuti ad azioni intenzionali sono distinguibili in:  Errori basati su regole (“Rule-based”): si verificano quando viene applicata la regola sbagliata, per esempio, applicazione corretta del protocollo per la patologia “x” ma la diagnosi era “y”  Errori basati sulle conoscenze (“Knowledge-based”): si verificano quando non viene presa la decisione corretta, per esempio, la somministrazione di terapia non indicata per la patologia “x”. La figura 2 riassume le principali tipologie di errore appena illustrate: Un altro tipo di errore importante per la sua consistenza numerica è quello delle Violazioni. 13 Per violazioni intendiamo tutte quelle azioni che vengono eseguite anche se formalmente ciò è impedito da un regolamento, una direttiva, ecc. (per esempio, l'incappucciamento dell’ago appena utilizzato). In sintesi possiamo avere errori causati da azioni involontarie come gli Slips (azioni eseguite in modo diverso da come pianificato) e 13 Reason, J. Managing the Risks of Organizational Accidents. Aldershot: Ashgate. 1997
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Informazioni tesi

  Autore: Francesco Ferrarini
  Tipo: Tesi di Master
Master in Master universitario di 1° livello in Infermieristica Forense
Anno: 2017
Docente/Relatore: Bugiolacchi Leonardo
Istituito da: Università degli Studi di Roma “Unitelma Sapienza”
  Lingua: Italiano
  Num. pagine: 111

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Parole chiave

responsabilità professionale
risk management
rischio clinico
gestione del rischio clinico
errori sanitari
sicurezza delle cure
eventi avversi

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