La cartella clinica: definizione, responsabilità primariale, valore giuridico e conservazione

Definizione di cartella clinica

    La cartella clinica è un atto pubblico a formazione progressiva, che gode di fede privilegiata e consiste nel complesso ordinato e scritto dei vari dati sanitari raccolti via via dai medici sulla persona del malato nel corso della sua degenza ospedaliera.
    L’importanza di questo documento è molteplice: dal punto di vista medico legale per la sua efficacia probatoria, per il suo valore storico-documentale e per l’attestazione del consenso informato.

Definizione di responsabilità primariale

    La responsabilità della regolare compilazione, della tenuta e della custodia della cartella clinica fino alla consegna nell’archivio centrale dell’Azienda spetta al Primario del reparto.
Questi deve anche vigilare sull’esattezza dei contenuti tecnici della cartella, della diagnosi formulata e della terapia prescritta e praticata.
    Al Direttore sanitario compete il controllo sull’archivio centrale delle cartelle cliniche; sotto la sua responsabilità viene rilasciata agli aventi diritto copia delle stesse cartelle.

Valore giuridico della cartella clinica

    La cartella clinica è un atto pubblico, quindi fa fede e costituisce prova fino a querela di falso della provenienza del documento dal pubblico ufficiale che lo ha formato, nonché delle dichiarazioni delle parti e degli altri fatti che il pubblico ufficiale attesta avvenuti in sua presenza o da lui compiuti.
    Se l’assistito dovesse riscontrare la non rispondenza tra quanto ha dichiarato ai sanitari curanti e quanto documentato in cartella è tenuto a chiedere la rettifica del testo ufficiale del documento.

Conservazione della cartella clinica

    Negli ospedali, dopo che il paziente è stato dimesso, le cartelle cliniche sono conservate negli archivi centrali sotto il controllo del Direttore sanitario.
La conservazione deve avvenire a tempo indeterminato, ciò sia per fini legali sia per finalità storico-epidemiologiche.
Anche i referti sono conservati illimitatamente.