Educazione sanitaria:

 
 
 
Educazione sanitaria
di Antonella Bastone
 
Appunti sulle dispense di educazione sanitaria relative alle lezioni dell'esame di
Epidemiologia ed educazione sanitaria della professoressa Lemma.  Vi si
trattano i capisaldi della materia, dedicata a trovare le migliori strategie
educative in ambito sanitario, per la promozione della salute nella cultura
occidentale, che viene delineata nelle sue caratteristiche e nelle differenze
rispetto al passato. Accenno ai principali autori che hanno teorizzato nuovi
modelli educativi.
 
Università: Università degli Studi di Torino
Facoltà: Scienze della Formazione
Esame: Epidemiologia ed educazione sanitaria
Docente: Patrizia Lemma1. Il paradigma nelle scienze biomediche
 
Le discipline scientifiche attraversano stadi in cui la comunità dei suoi cultori aderisce a un paradigma
(struttura concettuale di fondo su cui poggia la disciplina) e periodi in cui esso è messo in crisi. Il paradigma
si accompagna ad un generale accordo su termologia, discussione metodologiche, regole formali con cui
ricostruiscono le teorie. È la teoria di Khun: l’alternarsi di queste fasi garantisce il progresso delle scienze.  
Le scienze mediche e discipline che si occupano di salute, a partire dal 70, sono in una fase di profondo
cambiamento. Il paradigma biomedico sente la necessità di ampliare il suo punto di vista; quello
socioecologico si propone di integrarlo. Entra in crisi un sistema costruito per rispondere ai problemi di
salute della società (centrato su malattia e cura) e irrompe il concetto di promozione della salute.
Antonella Bastone Sezione Appunti
Educazione sanitaria 2. I progressi dei livelli di salute e il ruolo della medicina
 
Le malattie non sono immutabili, si modificano sia dal punto di vista epidemiologico (distribuzione della
patologia in una popolazione) che clinico (diagnosi, prognosi) a causa di fattori naturali (acquisizione di
immunità da parte della popolazione) o indotti dall’uomo (risanamento ambiente). Ogni civiltà ed epoca ha
una sua storia delle malattie: fenomeni che coinvolgono non solo i soggetti colpiti ma l’insieme economico-
sociale della vita civile.  
Nel tempo le cause di malattie per una popolazione si modificano: per esempio peste, vaiolo, colera oggi
sono pericoli remoti. Le malattie infettive dal dopoguerra alla meta dell’80 sono state un problema
marginale nelle nazioni industrializzate: insieme a denutrizione però sono state la causa principale di morte
dei paesi in via di sviluppo.  
1976: “Il ruolo della medicina: sogni, miraggio o nemesi?” di McKeown: ruolo della medicina clinica nel
miglioramento dei livelli di salute nel mondo occidentale tra 1800-2000. analisi delle cause di morte in
Inghilterra e Galles: descrive fin dal 1971 il forte declino della mortalità in particolare nelle classi di età più
giovani ma sensibile anche nelle fasce più alte.  
Esempi relativi a malattie infettive in cui il ruolo svolto dalla terapia medica è marginale perché la decrescita
della mortalità è preceduta dall’introduzione di misure terapeutiche: 
•    Riduzione mortalità per tubercolosi precedente all’introduzione del vaccino 
•    Riduzione mortalità per bronchite, polmonite, influenza precedente all’introduzione del trattamento
antibiotico 
 
Il 40% della riduzione della mortalità tra 19/20 secolo è da attribuire al miglior stato nutrizionale della
popolazione.  
40%: migliori condizioni igieniche e sanitarie in città (acqua potabile, fogna) 
20%: trattamenti terapeutici (contributo della medicina, assistenza sanitaria nell’incremento della speranza
di vita)
Antonella Bastone Sezione Appunti
Educazione sanitaria 3. Transizioni epidemiologiche
 
Paesi economicamente avanzati caratterizzati da transizione epidemiologica: il cambiamento nel tempo della
distribuzione delle cause di malattia e morte in una popolazione. Grandi gruppi di cause: tumori, patologie
cardiovascolari, malattie infettive. 
A cosa ricondurre il brusco incremento della mortalità per tumori e patologie cardiovascolari? Solitamente
le cause considerate sono incremento del livello d’inquinamento, stress della vita moderna. 
La caduta delle malattie infettive, migliori condizioni igieniche e alimentari è correlata all’invecchiamento
della popolazione (in passato le malattie infettive colpivano soprattutto le prime età di vita, ora i bambini
aumentano la probabilità di sopravvivenza e il miglior stato nutrizionale e ridotta mortalità). 
Aumentano le morti per patologie cardiovascolari e tumori tipiche delle fasce di età più avanzate (richiedono
molti anni per manifestarsi). La popolazione contiene più anziani rispetto ai giovani (transizione
demografica) la principale causa del forte incremento di mortalità per tumori e patologie croniche
degenerative è dovuta alle condizioni che permettono l’invecchiamento della popolazione.
Antonella Bastone Sezione Appunti
Educazione sanitaria 4. Caratteristiche delle società ricche occidentali
 
Persistenza e ampliamento delle differenze nella distribuzione della patologie all’interno delle classi sociali:
gradiente di mortalità e morbosità al variare delle classi sociali (persone appartenenti alle classi più alte con
indici migliori rispetto alle classi svantaggiate). Si osserva una regolarità nella scala sociale (il livello
inferiore presenta un profilo epidemiologico più sfavorevole); sembra che indipendentemente da specifiche
cause delle diverse patologie entrano in azione meccanismi di predisposizione alle malattie che agiscono in
modo diverso lungo la scala gerarchica e introducono un meccanismo di privazione relativa. Bisogna
escludere che questa regolarità nella distribuzione delle differenze sia riconducibile a costituzione genetica
delle società occidentali: per es. malattie cardiovascolari (all’inizio dello sviluppo industriale del dopoguerra
colpiscono per lo più le classi alte poi quelle svantaggiate). Considerare altri fattori: modificazioni nelle
classi sociali della distribuzione dei fattori di rischio comportamentali. 
Le differenze nella distribuzione delle patologie dei paesi industrializzati non sono una condanna biologica
determinata ma un carattere modificabile. Però il cambiamento dei comportamenti a rischio è difficile da
ottenere per migliorare i livelli di salute della popolazione totale; è necessario che i giovani non assumano
questi comportamenti rischiosi.  
Per alcuni autori le strategie relative al cambiamento dei comportamenti devono essere associate a
dimensione sociopolitica che deve condurre a riduzione delle differenza nella salute più considerare altri
aspetti che possono influenzare la salute (per es. lavoro: legato alla ricchezza della rete sociale, grado di
autostima) 
Considerare un insieme di fattori sociali che costituiscono un capitale di salute associato al capitale
educativo e sociale : le differenze nella distribuzione delle patologie sono effetto della cumulazione di effetti
ricorsivi dell’ambiente sociale sulla salute e viceversa che iniziano fin dal concepimento della persona. Ora
si è allargato il quadro di riferimento: considerare le condizioni psicosociali e possibili influenze dalle
biografie individuali. 
La riduzione delle differenze nella salute è nuova sfida del futuro per popolazioni occidentali, difficile il
ruolo della medicina in questo ambito perché entrano in gioco fattori sociali, ambientali e non possiede
strumenti per modificare radicalmente i comportamenti a rischio (necessaria collaborazione di professionisti
di diversa formazione).
Antonella Bastone Sezione Appunti
Educazione sanitaria 5. Paradigma biomedico e biosociologico
 
XX secolo: grande sviluppo delle conoscenze scientifiche in area medica e conseguente crescita di potere sei
suoi professionisti. Inizi del 20 secolo la medicina si definisce con una forte struttura che definisce le regole
per osservare, diagnosticare, trattare le malattie (diventa l’attività centrale della medicina che inizia 
privilegiare le cause biologiche) tutto il lavoro dei professionisti si organizza intorno a questa forte struttura
concettuale: paradigma biomedico: 
•    Salute come assenza di malattie 
•    Enfasi sulla natura fisica di salute e malattia 
•    Fuoco su processo patogenetico 
•    Medici come unici responsabili 
 
Non si può non tener conto del contesto socioculturale di riferimento. 
Definizione dell’OMS (48): salute come stato di completo benessere fisico, mentale, sociale e non solo di
assenza di malattie e infermità.
Antonella Bastone Sezione Appunti
Educazione sanitaria 6. 1974 Rapporto Lalonde
 
Introduce il concetto di campi di salute: salute e malattia sono considerate il risultato dell’interazione tra 4
elementi (fattori biologici, influenze ambientali, stili di vita individuali, capacità di risposta ai servizi sociali) 
Oggi può sembrare privo di valore ma è il primo documento ufficiale che ha fornito sostegno al paradigma
socioecologico della salute e che ha assunto che la medicina curativa (paradigma biomedico) rappresenti
solo una parte delle risposte possibili alle richieste di salute della società.  
Lalonde (ministro salute in Canada) parte dall’osservazione che di fronte a un cospicuo incremento di fondi
forniti ai servizi sanitari per cura delle malattie non si erano osservati forti incrementi nei livelli di salute
della popolazione più i comportamenti responsabili di molte malattie sono modificabili. Nuova prospettiva
di promozione alla salute: necessità di porre l’attenzione su azioni che favoriscono l’interazione tra uomo e
ambiente (punto di vista economico, fisico, culturale): solo le strategie capaci di estendere il loro raggio di
azione al complesso dei fattori che influenzano la malattia possono fornire risposte adatte alle richieste di
salute della popolazione. 
Paradigma socioecologico: logica di pluricausalità di malattia che chiama in causa elementi diversi
appartenenti a dimensioni diverse. La società deve dare al soggetto le risorse per fare scelte adeguate. È
anche il primo documento che dichiara come le influenze ambientali e stili di vita influenzino fortemente le
differenze della salute. 
 
Il paradigma socioecologico non è il superamento di quello biomedico perché si ripropone le stesse priorità:
in entrambi l’efficacia è misurata in base a riduzione di mortalità e morbosità. 
Ora la malattia è prodotto del cattivo funzionamento della società (malattia che si presenta con una diversa
distribuzione sociale: frutto di un’iniqua struttura sociale che deve essere modificata come atto di giustizia
sociale). La malattia è anche un costo per la società (prevenire è più economico che curare).  
 
Il comportamento: 
•    Punto di vista biomedico: è una libera scelta individuale, se errato è frutto di una cattiva conoscenza o
attitudine da correggere con adatte tecnce di informazioni e persuasione 
•    Punto di vista socioecologico: non è un atto isolato ma atto di libertà vincolata, in parte determinato da
condizioni socioeconomiche del soggetto. 
 
Tutti considerano il rapporto Lalonde come documento che ha avviato una nuova era nel campo della salute
perché ha introdotto il concetto di promozione della salute
Antonella Bastone Sezione Appunti
Educazione sanitaria 7. Verso un nuovo concetto di salute
 
Passaggio da un concetto negativo di salute (assenza di malattia) ad uno positivo (OMS 48: stato di
completo benessere fisico, psicologico e sociale). Estende il concetto di salute, ne sottolinea la
multidimensionalità, ma lo sostituisce con l’ambiguo concetto di benessere. 
1981 Antonovsky concetto di salute come processo che si muove tra benessere e malattia;  
salute: capacità di una persona di attutire le influenze che subisce dall’ambiente che tendono ad abbassare le
sue capacità vitali. L’esito della malattia dipende da prevalere dei fattori che neutralizzano le difese
dell’individuo.  
Concetto di benessere progressivamente sostituito con quello di equilibrio. La salute è una condizione di
miglior equilibrio possibile tra individuo o comunità/ambiente. Salute e malattia non sono stadi separati e
dicotomici e neanche un continuum, ma due assi che si incrosiano ad un angolo retto (situazioni di relativo
benessere presenti anche in presenza di patologie e bassi livelli di benessere anche in assenza di malattia). 
Studi relativi al significato sociale e culturale assegnato alla salute . 3 modalità con cui essa è rappresentata: 
•    Salute nel vuoto (essere in salute: centralità dell’aspetto biologico, non essere malato) 
•    Come riserva (dimensione sociale e psicologica) 
•    Come equilibrio (fare perché in salute: come esperienza soggettiva, come ci si percepisce) 
 
OMS 1998: salute come condizione in cui un soggetto o comunità è in grado di realizzare le sue aspirazioni,
soddisfare i suoi bisogni, tener testa con successo a situazioni ambientali. 
 
Per costruire salute è necessario non solo attività di cura delle malattie ma di tipo preventivo: attività di
educazione alla salute (fornire informazioni, favorire l’acquisizione delle abilità necessarie per attuare
comportamenti positivi alla salute) 
Promozione salute è un’area che richiede il sovrapporsi di attività sociopolitiche, medico-preventive,
informativo-educative che perseguano obiettivi comuni.
Antonella Bastone Sezione Appunti
Educazione sanitaria 8. Promuovere ed educare alla salute: un binomio inscindibile
 
Ultimamente sforzi per differenziare ruoli di educazione e promozione alla salute. 
1991 Green: educazione alla salute: insieme di interventi che, combinando esperienze di apprendimento,
sono progettati per facilitare le azioni volontarie che conducono a una migliore salute; è un’attività
progettata in modo sistematico, diversa dalle esperienze di apprendimento occasionale. 
Promozione alla salute: combinazione di interventi ambientali per modificare le condizioni del vivere e
educativi per facilitare la presa di decisioni progettata allo scopo di condurre un soggetto o comunità a
migliori livelli di salute. Interventi educativi supportati da quelli ambientali, azioni intraprese di tipo sociale,
politico, economico, legislativo, organizzativo. 
Parla di condizioni del vivere: i comportamenti non sono atti isolati (controllo autonomo del soggetto) ma
atti a libertà vincolata, determinati anche da condizioni sociali, economiche e culturali del soggetto. 
1998 OMS: promozione alla salute come complesso delle azioni dirette non solo ad aumentare le capacità
degli individui ma avviare cambiamenti sociali, ambientali, economici in un processo che aumenti le reali
possibilità di controllo dei determinati della salute. 
Ruolo degli operatori sociali: garantire ai soggetti l’accesso alle informazioni, facilitare lo sviluppo di
capacità utili alla salute, definire interventi ambientali che sostengano tutti gli strati della società nei processi
di scelta favorevoli alla salute (rafforzare nei soggetti la motivazione al cambiamento) 
Educazione alla salute occupa un posto centrale nell’area della promozione della salute; senza l’impegno di
un approccio educativo la promozione alla salute si riduce ad un’impresa di manipolazioni sociali e senza i
supporti economici e politici le azioni educative spesso impotenti per raggiungere obiettivi di salute.
Antonella Bastone Sezione Appunti
Educazione sanitaria 9. Prevenzione e storia naturale
 
Per molto tempo le discipline mediche rifiutano la necessità di confrontarsi su metodi e strumenti
dell’educazione e promozione alla salute perché considerate appartenenti alla medicina preventiva . 2
possibili posizioni: 
•    Annulla le differenze tra prevenzione delle malattie e promozione alla salute 
•    Necessità di separare compiti e responsabilità (per es. Downie: modello che individua le relazioni e aree
di sovrapposizione tra interventi di educazione alla salute, health protection e prevenzione) 
 
 
 
1: interventi di prevenzione delle malattie (es. immunizzazione, individuazione precoce dei casi come
paptest) = paradigma biomedico 
2: interventi in cui l’educazione è strumento di aiuto e incoraggiamento per acquisizione di comportamenti
positivi (per es. assunzione di fibre in diete per prevenzione del cancro al colon) 
3: per es. incrementi volti a incrementare autostima e autoefficacia dei soggetti e loro capacità di procedere a
migliori livelli di benessere 
4: interventi educativi sono lo strumento per strategie di sviluppo di individui e comunità locali (per es.
azioni di supporto per esprimere bisogni e riorganizzazione della comunità) 
5: creare ambienti favorevoli alla salute (per es. costruire spazi per tempo libero) insieme alle misure
legislative, normative e fiscali 
6: interventi che modificano l’ambiente e rendono favorevole la prevenzione di eventi (per es. legislazione
su obbligo cinture di sicurezza) 
7: complesso di interventi di promozione salute, per svilupparla è necessario aumentare la sovrapposizione
dei cerchi attraverso interventi che perseguono un comune obiettivo
Antonella Bastone Sezione Appunti
Educazione sanitaria 10. Esempio di tutela della salute
 
•    Leggi: obbligo cinture 
•    Norme: definizione di cosa debba essere scritto sulle etichette degli alimenti 
•    Misure fiscali: aumento tassazione su sigarette 
•    Codici di autoregolamento: regole interne ai luoghi di lavoro per limitare la libertà di fumo 
ESERCIZIO: a quale area di Tannahill appartengono le seguenti azioni: 
- fluorazione acque (6) 
- esecuzione screening prevenzione tumori (1) 
- interventi educativi per aumento autostima (3) 
- costruzione aree per tempo libero (5) 
- azioni di supporto alla comunità per esprimere suoi bisogni (4) 
- informare i soggetti su condizioni di rischio (2) 
 
* per comprendere quali interventi nel paradigma biomedico siamo considerati interventi di prevenzione:
schema per classificare le alterazioni dello stato di salute; considerare il processo con cui nascono, si
esprimono e risolvono così: ogni alterazione dello stato di salute si sviluppa in conseguenza di una
particolare condizione ereditaria o esposizione a fattori di rischio comportamentale  (abitudini di vita
individuale) e ambientale (ambiente fisico-sociale) 
 
* tra l’azione del complesso causale e l’espressione clinica con sintomi, l’alterazione può attraversare una
fase preclinica (riconoscibile solo con procedure di diagnosi precoce). La storia può concludersi con
guarigione totale, cronicizzazione, morte del soggetto.
Antonella Bastone Sezione Appunti
Educazione sanitaria 11. Storia naturale della malattia
 
 
 
 
 
PREVENZIONE: insieme di interventi volti a ridurre l’azione dei fattori di rischio (primaria), diagnosticare
precocemente una malattia modificandone positivamente la sua storia naturale (secondaria), conservare le
residue funzioni del soggetto migliorando la sua qualità di vita (terziaria). 
 
•    Primaria: scopo di ridurre l’incidenza delle patologie rimuovendo i fattori di rischio tramite il controllo
ambientale e modifiche comportamentali (controllo fonti di inquinamento); ridurre le abitudini individuali
associate ad un elevata incidenza di patologia, aumentare la diffusione di stili di vita utili per produrre un
miglioramento complessivo dello stato di salute; interventi sanitari come vaccinazioni. 
•    Secondaria: diagnosi precoce per modificare la storia naturale della patologia. Attività volte
all’identificazione precoce e cura efficace di condizioni morbose che non hanno ancora raggiunto lo stadio
del ricorso ai servizi ospedalieri. Per es. screening: programma di diagnosi precoce condotto su popolazioni
che permette di individuare tra persone apparentemente sane  quelle che probabilmente hanno la malattia
(qui la malattia non c’è ancora ma si presentano alterazioni biologiche); es. paptest 
•    Terziaria: interventi rivolti a persone portatrici di condizioni patologiche finalizzati a prevenire inabilità
e conservare le funzioni residue  
 
Per parlare di prevenzione è necessario definire una chiara stoia naturale della malattia più capacità di
individuare interventi per modificare questa storia.  
 
Antonella Bastone Sezione Appunti
Educazione sanitaria 12. Promuovere salute: una prospettiva storica
 
Rapporto Lalonde 74 è primo documento ufficiale che parla di promozione della salute. Altre 2 tappe
storiche fondamentali: 
•    Dichiarazione Alma Ata (1978): attenzione al ruolo centrale svolto da agricoltura e altri settori
economici per incremento dei livelli di salute; promozione salute: area in cui i settori medico, sociale,
educativo e politico si fondono per ridurre le disuguaglianze nella salute tra i diversi paesi e gruppi sociali 
•    Carta di Ottawa (1986): discussione su influenze ambientali della salute, delinea le azioni essenziali e
attività strategiche utili alla promozione alla salute, la salute è influenzata da un’ampia gamma di decisioni
politiche. Promozione della salute: processo che mette in grado le persone di aumentare il controllo della
propria salute e migliorarla. Concetto di salute solistico (stato positivo che poggia su alcuni requisiti
fondamentali: pace, reddito, cibo, abitazione, ecosistema stabile, giustizia, equità) 
 
 
Antonella Bastone Sezione Appunti
Educazione sanitaria