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Trattamento percutaneo della coartazione aortica nativa con angioplasitca e stent: valutazione del comportamento della pressione arteriosa basale e durante sforzo

Informazioni tesi

  Autore: Alessandro Corzani
  Tipo: Laurea liv.II (specialistica)
  Anno: 2008-09
  Università: Università degli Studi di Bologna
  Facoltà: Magistero
  Corso: Medicina e chirurgia
  Relatore: Fernando Maria Picchio
  Lingua: Italiano
  Num. pagine: 135

Background: Nella letteratura internazionale sono esigui gli studi sperimentali che valutino il comportamento della pressione arteriosa (PA) basale (tramite sfigmomanometro e Holter pressorio) e da sforzo (al Treadmill test) nei pazienti affetti da coartazione aortica (CoA) con impianto di stent.

Scopo: Quantificare nei pazienti con impianto di stent affetti da CoA l’efficacia terapeutica dello stent aortico analizzando sia la diminuzione della PA a livello clinico, sia il decremento dei gradienti pressori a livello ecografico e al cateterismo. Inoltre si intende valutare il comportamento della PA nel medio-lungo termine mediante follow-up (FU) che si avvalga dell’esame della PA con sfigmomanometro, dell’esecuzione dell’Holter pressorio, dell’analisi della PA al Treadmill test con monitoraggio ECG , determinando anche il diametro medio residuo della stenosi aortica con RM.

Metodi: 12 pazienti sono stati valutati (9 uomini, 3 donne; età media all’impianto di stent 25,67± 17,07 e età media al Treadmill test 27,17±17,67). Sia prima sia dopo l’impianto di stent sono stati valutati: la PA, i gradienti transistmici ecografici e con cateterismo, il diametro medio a livello della CoA. Al FU (18,52±14,84 mesi dall’impianto dello stent) l’Holter pressorio ha analizzato la PA a riposo nelle 24-h e il Treadmill test ha misurato la PA e la frequenza cardiaca (FC) a riposo, al picco dello sforzo, a 1 e a 4-5 minuti di recupero dopo sospensione di terapia antipertensiva da 72 h.

Risultati: Il diametro pre-stenting era di 8,08±1,9 mm e dopo misurava 14,25±1,31mm. Il gradiente medio pre-stenting all’ecografia era 59±16,54mmHg e al cateterismo era 27,75±12,75mmHg, dopo lo stenting questi misuravano rispettivamente 26,25±13,46mmHg e 6,33±8,67mmHg, con una diminuzione % media del 55,51% all’ecografia e del 77,19% al cateterismo. La misurazione della PA livello clinico ha portato alla diminuzione del numero di ipertesi dopo l’impianto di stent (25% prima vs 83,3% dopo lo stenting). All’esecuzione del Treadmill test, la PA sistolica(PAS) media a riposo era 136,67±30,77mmHg, la PA diastolica(PAD) era 80,83± 18,81mmHg, al picco dello sforzo la PAS misurava 167,92± 36,15 mmHg e la PAD 89,17±21,09mmHg, a 1 minuto di recupero la PAS e la PAD erano rispettivamente 164,58±34,47 e 73,75±13,34mmHg, a 4-5 minuti la PAS misurata era 144,17±37,83mmHg e la PAD 75±15,52mmHg. Il 50% dei pazienti (pz) manifestava ipertensione arteriosa (IA) a riposo, l’83,3% presentava IA da sforzo. Il 16,7% ha fatto registrare alterazioni all’ECG, il 25% dei pz mostrava una scarsa tolleranza allo sforzo. L’analisi all’Holter pressorio ha evidenziato una IA nella totalità dei pz dopo sospensione della terapia antiipertensiva, sebbene la maggioranza dei pz mostrasse lieve IA e per un numero esiguo di misurazioni Holter.

Conclusioni: L’efficacia a breve termine dell’impianto di stent è dimostrata sia dalla diminuzione degli indici emodinamici e pressori, sia dall’incremento del 79,46% del diametro medio alla CoA. Ma nel FU è evidente una diffusa condizione di IA sia a riposo, come dimostrato dall’Holter, sia da sforzo, come rilevato dal Treadmill. Lo studio rileva la persistenza nel medio-lungo termine del problema ipertensivo, evidenziando la presenza di una triade fisiopatologia della CoA: la “fragilità emodinamica”, conseguenza dell’aumentata rigidità di parete, la lenta adattabilità elastica, che consiste in una inadeguata variazione del calibro vascolare aortico al variare del flusso soprattutto durante lo sforzo, e la scarsa flessibilità parietale, che contribuisce in modo determinante allo sviluppo di una condizione di IA al FU, rendendo imprescindibile sia l’uso di antiipertensivi sia un periodico FU clinico ed ecografico per prevenire in tali pazienti l’instaurazione di una IA cronica.

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   6 ■ PRESENTAZIONE Nella letteratura il trattamento della coartazione aortica viene affrontato da numerosi studi, con un’ampia e documentata casistica concernente soprattutto i risultati ottenuti con la chirurgia: questo retaggio storico è facilmente comprensibile se si considera che l’approccio chirurgico è stato il primo tipo di trattamento effettuato per curare i pazienti con coartazione istmica dell’aorta. Gli interventi percutanei si sono sviluppati solo successivamente: di conseguenza anche gli studi a riguardo sono numericamente più limitati, in particolar modo quelli inerenti alla relativamente recente metodica d’impianto di stent aortico. In particolare, pochi sono gli studi che comparano sistematicamente tra loro il trattamento con angioplastica e quello con impianto di stent. Proprio l’esiguità dei dati a riguardo ha stimolato l’esigenza di approfondire l’argomento in merito, eseguendo uno studio comparativo che analizzasse l’efficacia terapeutica, i gradienti pressori, l’andamento emodinamico e le complicanze dei 2 tipi di trattamento percutaneo. Il gruppo di pazienti studiati proviene dall’esperienza del Centro di Cardiologia Pediatrica del Policlinico S.Orsola-Malpighi nel periodo di tempo 2004-2008. Uno dei problemi prioritari dei pazienti con coartazione aortica è lo sviluppo a distanza di ipertensione arteriosa con aumento del gradiente pressorio trans-istmico: risulta dunque di primaria importanza verificare in questi pazienti il comportamento pressorio in un follow-up a distanza. L’impianto di stent aortico è una procedura che si è diffusa in larga scala solo di recente: proprio a causa della moderna attualità di questa procedura terapeutica, le indagini a riguardo sono limitate. Nello scenario internazionale, infatti, mancano studi che valutino il comportamento della pressione arteriosa a riposo e durante sforzo al Treadmill test nei pazienti con coartazione aortica nativa trattati con stent.

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