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Utilizzo dei glucocorticoidi nella profilassi pre-operatoria del paziente che deve sottoporsi ad anestesia

I farmaci utilizzati nel periodo perioperatorio e specificatamente durante l’anestesia possono dar luogo sia a reazioni allergiche (IgE mediate) che a reazioni pseudo-allergiche (non IgE mediate). Se per le prime sono disponibili test clinici che permettono di identificare il composto responsabile dopo che il paziente ha vissuto una prima sgradevole esperienza legata ad un anestetico o ad un altra sostanza che espone analoghi apteni, e di conseguenza ridurne l’esposizione, ciò non è vero per le seconde. Le reazioni pseudo-allergiche possono manifestarsi già alla prima esposizione ed in teoria chiunque potrebbe sviluppare una reazione pseudo-allergica in corso di una procedura anestetica.
Seppure i meccanismi alla base di reazioni allergiche e pseudo-allergiche siano differenti, le loro manifestazioni cliniche sono identiche, così come identici sono i mediatori e le cellule coinvolte.
Al fine di prevenire le reazioni allergiche in soggetti che si sospettano ad elevato rischio nella pratica clinica vengono frequentemente somministrati glucocorticoidi, potenti composti ad attività anti-infiammatoria ed immunomodulante sebbene una recente revisione sistematica Cochrane della letteratura abbia stabilito che i glucocorticoidi non sono efficaci per il trattamento acuto delle reazioni anafilattiche. A questo punto è lecito chiedersi se questi composti possano avere un ruolo per la profilassi delle reazioni anafilattiche e soprattutto per quelle pseudo-allergiche.
Per valutare innanzitutto la rilevanza del fenomeno è stata effettuata una survey, rivolta agli anestesisti campani, nella quale si invita a descrivere la propria esperienza in merito alla somministrazione di glucocorticoidi nel paziente a rischio anafilattico. Successivamente è stata effettuata una revisione soggettiva della letteratura col fine di individuare le evidenze scientifiche a supporto di tale prassi.
Dai dati ricavati dalla survey si deduce che per gli anestesisti campani la paura di una reazione avversa nel paziente allergico che insorga nel periodo perioperatorio e durante l’anestesia è concreta. Da ciò ne deriva la somministrazione di glucocorticoidi a scopo profilattico in premedicazione.
I dati ricavati dalla revisione soggettiva della letteratura sperimentale non supportano completamente questo diffuso comportamento clinico, perché esistono risultati discordanti in merito all’effetto dei glucocorticoidi. Gli effetti variano sia tra i singoli composti sia tra le varie formulazioni dello stesso composto somministrato.
L’idrocortisone acetato, il prednisolone acetato e il desametasone fosfato non mostrano un’attività protettiva nei confronti delle reazioni anafilattiche e pseudoallergiche. Inoltre l’attività del medesimo farmaco varia anche a seconda delle popolazioni cellulari e dei tessuti su cui viene studiato. In particolar modo, il mastocita non mostra una sensibilità all’azione dei glucocorticoidi, al contrario della muscolatura liscia bronchiale che presenta una rapida risposta alla somministrazione di questi composti.
Un ruolo protettivo nei confronti delle reazioni anafilattiche e pseudo-allergiche è stato dimostrato solo per l’idrocortisone emisuccinato e il metilprednisolone suleptanato. La somministrazione di idrocortisone emisuccinato, a dosi molto alte (50-200 mg/Kg) riduce il broncospasmo, i sintomi dello shock e la morte nell’animale da esperimento. Tale effetto protettivo tende ad insorgere nell’arco di pochi minuti dalla sua somministrazione. Il metilprednisolone suleptanato, alla dose di 3-30 mg/Kg, riduce la mortalità shock correlata nell’animale da esperimento quando viene somministrato 18 ore prima dello stimolo. Inoltre il metilprednisolone suleptanato è in grado di inibire il rilascio di istamina già nell’arco di pochi minuti.
Da quanto esposto, il rischio di reazioni anafilattiche e anafilattoidi in anestesia è percepito come importante per gravità delle stesse e diffusione; l’uso dei glucocorticoidi per la profilassi delle reazioni anafilattiche e pseudo-allergiche è sostenuto da pochi dati sperimentali che indicano un potenziale effetto non genomico a sostegno dell'azione preventiva dell'idrocortisone emisuccinato e del metilprednisolone suleptanato. Concludiamo auspicando studi sperimentali focalizzati per chiarire il reale impatto dei meccanismi di azione non genomici dei glucocorticoidi e la traslabilità clinica di queste ricerche.

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1 C APITOLO 1: INTRODUZIONE 1.1 Anestesia e adverse drug reactions. L’anestesia è da sempre considerata un’attività ad alto rischio per lo sviluppo di complicanze. Teoricamente, qualunque farmaco o composto utilizzato in ambito anestesiologico potrebbe determinare una reazione avversa, come ad esempio reazioni anafilattiche e pseudo-allergiche [1]. Con il termine di reazione avversa ad un farmaco o adverse drug reaction (ADR) si intende una risposta indesiderata e pericolosa del paziente ad un composto. Risposta che si potrebbe manifestare in seguito alla somministrazione delle normali dosi utilizzate per la profilassi, per la diagnosi e per il trattamento di una malattia, o per modificare una funzione fisiologica [2]. Le reazioni avverse ai farmaci possono manifestarsi non solo durante la fase della anestesia ma anche nel periodo peri-operatorio, dove per “peri-operatorio” si intendono le fasi immediatamente precedenti o successive all’intervento chirurgico [3]. Pur trattandosi di fenomeni alquanto rari, l’insorgenza di reazioni avverse, (soprattutto reazioni anafilattiche e pseudo-allergiche), presenta una mortalità compresa tra il 3 % e il 9% [4]. Dal punto di vista epidemiologico, non è possibile determinare la reale incidenza di reazioni anafilattiche e pseudo-allergiche, incorse durante l’anestesia e nel periodo peri-operatorio, e questo perché risulta essere molto difficile diagnosticarle. Fino ad oggi sono disponibili solo dati relativi all’incidenza in singoli stati, con valori ampiamente oscillanti (tabella 1) [4].

Tesi di Laurea Magistrale

Facoltà: Medicina e Chirurgia

Autore: Antonio Romanelli Contatta »

Composta da 100 pagine.

 

Questa tesi ha raggiunto 584 click dal 13/05/2015.

Disponibile in PDF, la consultazione è esclusivamente in formato digitale.