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Cultura dell'errore nelle organizzazioni. Case-study in ambito aeronautico civile

Informazioni tesi

Autore: Silvana Lovera
Tipo: Tesi di Laurea Magistrale
Anno: 2011-12
Università: Università degli Studi di Roma La Sapienza
Facoltà: Psicologia
Corso: Psicologia del lavoro e delle organizzazioni
Relatore: Maria LuisaFarnese
Lingua: Italiano
Num. pagine: 127

La tesi espone le varie classificazioni dell’errore presenti in letteratura, i bias, per poi focalizzarsi sugli errori organizzativi e infine su un Case-study. Che cosa se ne fanno degli errori le organizzazioni? L’ Error-Avoidance Culture tende a negare l’errore, a disconoscerlo, a colpevolizzare, punire, a creare un capro espiatorio. Le Error-Management Culture tendono a gestire l’errore, ad arginarlo in primis ma se accade, vogliono conoscerlo a fondo, mirano ad analizzarlo, a studiarlo per far sì che non si ripeta e che si crei apprendimento e innovazione. A seconda della tipologia di errore e del suo impatto sull’organizzazione ci potrà essere un training dedicato per il Capitale Umano e uno sforzo organizzativo costante per contenerlo, attraverso sistemi e processi resilienti (resilience engineering). E' il caso dell'Aviazione Civile, una HRO (High Reliability Organizations), ambito in cui un errore può innescare una catena di fallimenti a livello sistemico e quindi avere conseguenze catastrofiche. La metodologia dell' analisi retrospettiva, farà da cornice all'applicazione di un modello Human Factor (HFACS, Human Factor Analysis and Classification System), in uso nella FAA (Federal Aviation Administration). Passo passo in modo esemplificativo ma non esaustivo, attraverso l'analisi di un Final Report stilato dalla National Transportation Safety Board NTSB, sì arriverà ad evidenziare come alcuni errori organizzativi/ground, a vari livelli, abbiano poi potuto condurre in volo ad un caso di Accident Hull-loss.

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4 CAPITOLO PRIMO Errore e metodi di indagine 1.1 Origine del concetto di errore: le fallacie L’errore è un atto o una condizione di ignorante o imprudente deviazione da un codice di comportamento, un atto che non intenzionalmente devia dalla verità e dalla accuratezza. L’errore può generare conseguenze critiche od originare incidenti gravi (Hofmann, Frese, 2011). L’errore inquieta e accompagna la dinamica della conoscenza e della volontà. Si può capire il motivo dell’errore e continuare a farlo. Nell’opinabile e nell’incertezza, ma anche nell’oggettività, la comprensione dipende dal modo in cui si osserva e quanto si vuole vedere. L’errore può rappresentare un momento negativo, ma anche un suggerimento per cambiare, continuare il cammino e raggiungere l’obiettivo. È una défaillance da superare o prevenire, ma può diventare una nuova possibilità di giudizio e di azione. Può essere un semplice sbaglio, un modo di essere deficitario, un incidente di percorso nella capacità di giudizio, un approccio sbagliato a livello conoscitivo e affettivo con la verità (Esposito, Maddalena, Ponzio, Savini, 2007). Una breve storia delle teorie della fallacia delinea l’evoluzione nel tempo del concetto di errore (Mucciarelli, Celani, 2002). Lo studio delle fallacie nasce come pratica di insegnamento, ma si evolve subito in una teoria vera e propria, compresa nella logica aristotelica. La teoria si cristallizza in un sistema, che sarà alla base degli sviluppi originali della logica medievale. Con l’età moderna si orienterà di più verso la retorica e la psicologia. L’indagine sul ragionamento scorretto interessa all’inizio la riflessione filosofica, per la ricerca degli errori più comuni. Infatti, Eraclito ritrova nella presunzione di sapere spesso sbagli e inganni. Parmenide sostiene che per ovviare all’errore è importante il ragionamento coerente della logica. Nella Grecia classica dal V secolo a. C., la ricerca della verità viene attraverso la confutazione di tesi contrarie e l’avversario nel dialogo è un

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Parole chiave

aviazione civile
human factor
error-management culture
bias (errori sistematici), euristiche
error-avoidance culture
apprendimento dall'errore, training
resilienza, resilience engineering
modello (hfacs, human factor analysis and classifi
case-study volo 5481 air midwest
analisi retrospettiva

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