Caratteristiche e finanziamento dei sistemi sanitari nazionali

Introduzione
L’obiettivo di questa tesi è analizzare il funzionamento di un sistema sanitario 
dal punto di vista prettamente economico. Particolare attenzione si è posta 
sull’aspetto del finanziamento, in quanto è una delle variabili che, come si 
vedrà, differenzia i modelli sanitari. Inoltre, una specifica analisi è stata condotta 
sul sistema sanitario regionale del Veneto, Regione pioniera nell’introduzione 
dei costi standard per la determinazione dei finanziamenti. La scelta di 
analizzare le caratteristiche di un sistema sanitario è stata dettata dalla volontà 
di comprendere il suo funzionamento, ponendo particolare enfasi sul sistema 
sanitario italiano e confrontandolo con alcune realtà internazionali. 
Il sistema sanitario può essere definito come “l’insieme delle istituzioni, delle 
persone, delle risorse umane e materiali, e delle loro relazioni che concorrono 
alla promozione, al recupero e al mantenimento della salute” (Mapelli, 2012). 
L’obiettivo è quindi garantire la salute ai cittadini attraverso l’erogazione di 
servizi sanitari consoni alle esigenze dei pazienti. La gestione del sistema 
sanitario è sempre stata una tematica importante per i governi internazionali. La 
salute, infatti, è un bene di primaria importanza, tanto che in Italia è 
costituzionalmente protetta, come si può leggere nell’art. 32, comma 1, della 
Costituzione Italiana “La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto 
dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli 
indigenti”. Negli ultimi anni si è sentita sempre più l’esigenza di studiare il 
funzionamento del sistema sanitario, molto diverso rispetto ai normali mercati, 
in quanto la crisi globale ha portato a tagliare voci di spesa nazionale, tra cui 
appunto la spesa sanitaria. Nei Paesi sviluppati, tra cui l’Italia, vi sono 
caratteristiche comuni, come l'invecchiamento della popolazione e la nascita di 
nuove tecnologie mediche che incidono pesantemente sulla spesa sanitaria. 
Per questo, può risultare interessante utilizzare la politica sanitaria comparata 
per studiare esperienze positive che possano essere riproposte in altre realtà. 
A questo scopo viene proposta un’analisi di alcuni sistemi sanitari 
internazionali, con uno specifico interesse verso il sistema sanitario italiano e 
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quello della Regione Veneto.
Il primo capitolo analizza la definizione di welfare state. Negli anni, numerosi 
autori e studiosi hanno dato una propria definizione di stato sociale. Tuttavia, si 
può notare che gli autori hanno posto enfasi su caratteristiche comuni, come la 
responsabilità dello Stato di garantire un livello minimo di benessere ai propri 
cittadini, o al loro sviluppo temporale, individuato tra gli anni ‘40 dello scorso 
secolo. Un’altra caratteristica comune nelle definizioni riguarda la funzione 
svolta dai welfare state, ovvero l’erogazione di servizi sociali ritenuti 
indispensabili, tra cui figurano i servizi sanitari. Il capitolo prosegue poi sulle 
teorie che studiano la nascita degli stati sociali. Queste teorie sono molto 
diverse tra loro: alcune ritengono che i welfare state siano nati a causa della 
modernizzazione della società o della sua industrializzazione, mentre altri come 
conseguenza del capitalismo o grazie alle lotte sociali. Il capitolo continua 
analizzando le tipologie di welfare state presenti nella sfera internazionale e il 
livello di spesa sociale presente in alcuni Paesi selezionati. La spesa sanitaria, 
che verrà analizzata nei successivi capitoli, fa parte della spesa cosiddetta “per 
il sociale”, costituita da numerose voci, come la spesa sostenuta per programmi 
rivolti agli anziani, la spesa per i programmi rivolti ai disabili, la spesa per i 
programmi di assistenza alla famiglia e la spesa per programmi di sostegno per 
i disoccupati. Il capitolo si conclude analizzando i principali metodi utilizzati per 
il finanziamento dei welfare state.
Il secondo capitolo tratta il sistema sanitario in generale. Secondo la definizione 
del World Health Organization, un sistema sanitario “è composto da tutte quelle 
attività il cui obiettivo principale è promuovere, ristabilire o mantenere la salute 
delle persone”. Obiettivo fondamentale del sistema sanitario è garantire la 
salute dei cittadini. Il capitolo espone successivamente le tipologie di sistemi 
sanitari presenti a livello internazionale. Come già detto, la tesi analizza il 
sistema sanitario in un’ottica economica: l’attenzione si concentra quindi sui 
metodi di finanziamento e di allocazione dei fondi tra gli erogatori di servizi 
sanitari. Inoltre, il capitolo analizza la spesa sanitaria e le fonti di finanziamento 
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di alcuni Paesi appartenenti all’OECD.
Il terzo capitolo esamina alcuni sistemi sanitari internazionali, più 
specificatamente il sistema tedesco, il sistema britannico e il sistema 
americano. Il confronto tra i diversi modelli di sanità permette di osservare 
esperienze e risultati ottenuti in Paesi anche molto differenti dal proprio. Queste 
esperienze possono aiutare a risolvere e affrontare problematiche comuni a tutti 
i sistemi sanitari, come la crescita costante della spesa sanitaria. Molti autori 
sostengono che la comparazione delle politiche sanitarie abbia un ruolo 
importante anche nel costruire relazioni tra i Paesi, in quanto si creano 
conoscenze comuni che aiutano a capire le differenze e le similitudini tra le 
popolazioni. Come esempi di sistemi sanitari sono stati scelti Germania, Gran 
Bretagna e Stati Uniti d’America, questo perché appartengono a tipologie di 
sistemi molto differenti tra loro, ognuno con i propri aspetti positivi e le proprie 
criticità, che verranno analizzate nel corso del capitolo. Di ogni Paese saranno 
analizzate le principali caratteristiche del sistema sanitario, il suo finanziamento 
e il livello di spesa sanitaria.
Il quarto capitolo espone le caratteristiche principali del sistema sanitario 
italiano, iniziando con la sua evoluzione storica. La storia del nostro sistema 
sanitario è infatti molto articolata, caratterizzata da numerose riforme e 
cambiamenti: tra le riforme più importanti ci sono quella del 1978, con cui l’Italia 
passa da un modello sanitario mutualistico a un sistema di tipo Beveridge. Il 
grande cambiamento è rappresentato dall’introduzione della copertura 
universale, che garantisce l’accesso ai servizi sanitari a tutti i cittadini italiani. 
Altre riforme importanti sono quelle relative al biennio 1992/1993, di ispirazione 
anglosassone, che hanno introdotto principi aziendali nella gestione delle 
aziende sanitarie. Un altro aspetto che viene studiato riguarda l’organizzazione 
del sistema, suddivisa in livello centrale, regionale e locale. Viene poi affrontato 
il tema della copertura universale e dei diritti dei pazienti. In ultimo, si parla 
dell’erogazione dei servizi sanitari, spiegando cosa si intende per cure primarie, 
secondarie e terziarie.
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Il quinto capitolo si concentra sul tema del finanziamento del sistema sanitario 
italiano. Per primo viene analizzata l’evoluzione storica del sistema di 
finanziamento e delle sue fonti. Il passaggio da un sistema mutualistico a un 
sistema di ispirazione anglosassone ha infatti determinato numerosi 
cambiamenti anche in termini di finanziamento. Successivamente sono state 
analizzate le attuali fonti di finanziamento, distinguendo tra fonti pubbliche (fra 
cui IVA, IRAP e addizionale IRPEF) e fonti private, come i ticket sanitari. Verrà 
poi brevemente studiato il sistema assicurativo volontario che, sebbene 
costituisca una realtà ancora limitata, sta acquisendo importanza. Il capitolo 
prosegue poi spiegando il procedimento di raccolta delle risorse finanziarie e la 
loro suddivisione tra le Regioni. Questo paragrafo è stato quindi suddiviso tra 
riparto del Fondo Sanitario Nazionale tra le Regioni e i modelli di riparto del 
Fondo Sanitario Regionale verso le aziende sanitarie (che variano tra Regione 
e Regione). Verrà riportata, inoltre, una critica al nuovo modello di riparto del 
FSN, che prevede la scelta di tre regioni benchmark per l’individuazione dei 
costi standard da applicare al settore sanitario. Il capitolo prosegue analizzando 
la spesa sanitaria a livello nazionale, locale, suddivisa per funzione e con un 
breve confronto con realtà internazionali. Sono, inoltre, analizzati i disavanzi 
regionali e i cosiddetti “piani di rientro”. A conclusione del capitolo è stata 
avanzata una proposta di un modello alternativo per la suddivisione del Fondo 
Sanitario Nazionale. Il modello, che tiene conto degli indici di deprivazione, si 
basa sui dati relativi al 2012, in quanto si è poi sviluppato un confronto con 
l’attuale metodo di riparto delle risorse finanziarie. 
Il sesto e ultimo capitolo tratta il sistema sanitario della Regione Veneto. In 
Italia, infatti, coesistono diversi modelli di organizzazione e gestione del settore 
sanitario. Il Veneto e la Lombardia, come si vedrà nel corso del capitolo, 
rappresentano due casi opposti: il Veneto, infatti, appartiene al cosiddetto 
sistema integrato, in cui le ASL gestiscono la maggioranza dei posti letto; la 
Lombardia, invece, appartiene al modello separato, o di quasi mercato, in cui il 
ruolo tra finanziatori ed erogatori di servizi sanitari è, appunto, separato e 
gestito, rispettivamente da ASL e Aziende Ospedaliere (oltre che da IRCSS e 
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dal settore privato accreditato). Del Veneto sarà analizzata l’organizzazione del 
comparto sanitario, ma soprattutto il criterio di riparto del Fondo Sanitario 
Regionale verso gli enti sanitari: si parlerà di criterio della quota capitaria (per il 
finanziamento delle ASL), di finanziamento a tariffa (per la remunerazione delle 
Aziende Ospedaliere) e di finanziamenti per funzione e straordinari. Dopo aver 
analizzato l’evoluzione della spesa sanitaria veneta, si procederà con un 
confronto con il modello lombardo, di cui si evidenzieranno le principali 
caratteristiche e le differenza con il modello veneto.
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Capitolo 1. Il Welfare State
1.1 Cos’è il welfare state
Con il termine “welfare state” si intende un sistema in cui il governo assume la 
responsabilità di assicurare la sicurezza sociale ed economica ai cittadini. 
Nella letteratura esistono varie definizioni: secondo Briggs (1991) il welfare 
state è “uno stato in cui il potere è deliberatamente usato (attraverso politiche e 
amministrazioni) per spingere le forze di mercato a:
• garantire un reddito minimo agli individui e alle famiglie indipendentemente 
dal valore di mercato del loro lavoro o della loro proprietà;
• ridurre il grado di insicurezza, consentendo agli individui e alle famiglie di 
accedere ai servizi sociali;
• assicurare a tutti i cittadini, senza distinzioni di classe o di status sociale, i 
migliori standard di servizi”.  
Le diverse definizioni di welfare state convergono solitamente in tre 
caratteristiche: la prima è che il termine non si riferisce solo al numero di servizi 
sociali erogati, ma anche alla responsabilità dello stato di garantire un livello 
minimo di benessere ai propri cittadini. La seconda caratteristica si riferisce al 
loro sviluppo temporale, solitamente individuato negli anni ‘40. L’ultima 
caratteristica riguarda la sua funzione, infatti il welfare state è una società in cui 
ci si aspetta che il governo assicuri ai cittadini un livello minimo di servizi sociali, 
che spaziano dalla sicurezza alla salute, dall’educazione al sistema 
pensionistico (Lowe, 2004). 
Altri orientamenti attuano un percorso normativo per la definizione di welfare 
state. In altre parole, sostengono che, per essere un welfare state, il gruppo di 
politiche statali deve avere un obiettivo specifico, sia che si tratti di 
emancipazione o di perseguimento della parità. Marshall (1959), per esempio, 
sostiene che la cittadinanza sociale costituisca il fulcro dell’idea di welfare state, 
e che quindi le politiche sociali debbano essere indirizzate, in primis, verso 
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questa direzione. Quindi, vi sono tesi a sostegno del welfare state come gamma 
di servizi sociali e istituzioni, e altre, invece, secondo cui si tratta di modelli di 
azioni politiche basate su orientamenti normativi orientati al benessere sociale. 
Quest’ultimo orientamento identifica uno stato del benessere solo dove i servizi 
sociali siano collegati e regolati da normative.
Riassumendo, un welfare state consiste in un numero di programmi attraverso 
cui i governi raggiungono l’obiettivo di protezione sociale contro alcune 
categorie di rischi, assistenza sociale per i bisogni e incoraggiamento per il 
consumo di certi servizi come educazione e alloggi.
La figura 1 rappresenta i concetti sopracitati: si è detto che il welfare state 
comprende programmi che vengono considerati di pubblica utilità. Questi 
possono essere suddivisi tra programmi di protezione sociale e prestazioni che 
vengono erogate a favore dei cittadini. I primi sono essenzialmente servizi di 
assistenza sociale (come aiuti economici), che vengono affiancati dal sistema 
pensionistico, dal sistema sanitario e da altri programmi per determinate 
categorie di cittadini considerati in difficoltà (ad esempio i disoccupati). Le 
prestazioni in natura possono essere, come visto in precedenza, la fornitura di 
alloggi ai bisognosi o l’istruzione. Importante è sottolineare che, come si vedrà 
nei prossimi paragrafi, il welfare costituisce una voce di spesa pubblica.
Figura 1: Welfare state e sue funzioni
Fonte:	
  Elaborazione	
  propria
!
    Totale spesa pubblica 
 
 
          Welfare state 
 
 
                          Protezione sociale               Prestazioni in natura 
 
Assistenza sociale 
Educazione           Alloggi 
 
Sostegno al reddito 
 Assicurazione sociale            Assegni familiari 
 
 
Sistema pensionistico           Disoccupazione 
      
Sistema sanitario 
  
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1.2 Teorie sul welfare state
Nel corso degli anni sono state formulate diverse teorie che spiegano la nascita 
e lo sviluppo dello stato sociale. Le teorie che verranno esaminate in seguito 
non necessariamente si escludono a vicenda e vari studi hanno dimostrato che 
diversi fattori hanno influito sullo sviluppo dei welfare state (Huber et al., 2001). 
Inoltre, non possono essere considerate esaustive, poiché rappresentano solo 
le maggiori tendenze delle teorie sul welfare state. 
1.2.1 Welfare state come elemento dell’industrializzazione
Le prime teorie che sono state formulate tendono ad adottare un approccio 
funzionalista
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 o strutturale per analizzare lo sviluppo dei welfare state. In altre 
parole, vedono il welfare state come una risposta alle esigenze di una società 
che si trova in un certo stadio di industrializzazione, modernizzazione o 
capitalismo avanzato. Un esempio di metodo funzionalista sullo sviluppo del 
welfare state è contenuto nello studio di Kerr et. al. (1960), in cui, con il termine 
“industrializzazione”, indica “l’attuale transizione da una società agricola o 
commerciale ad una società industriale”. In questo contesto, Kerr vede lo 
sviluppo della sicurezza sociale come l’elemento chiave nella costruzione di 
una nuova forza lavoro industriale. Gli autori sostengono, infatti, che nei primi 
stadi dell’industrializzazione lo stato e i governanti non si preoccuparono per il 
mantenimento dei lavoratori. Se questi ultimi si ammalavano, infortunavano o 
non erano più in grado di svolgere il proprio lavoro, lo perdevano senza alcuna 
possibilità di ricevere un indennizzo. La loro famiglia rimaneva, quindi, l’unico 
sistema di sicurezza sociale. Con il passare del tempo sempre più lavoratori 
domandarono allo stato di condividere la responsabilità del loro mantenimento, 
tanto che le società industrializzate avevano programmi di risarcimento in caso 
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1
 Nel funzionalismo la società è vista come un sistema composto da parti interconnesse tra loro 
che non possono essere considerate separatamente dalle altre e dal contesto in cui si trovano. 
Ciascuna parte svolge la propria funzione, e l’insieme delle funzioni mantiene l’equilibrio del 
sistema