Diagnosi precoce dei danni uditivi nei pazienti affetti da Neurofibromatosi di tipo II

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tumori cerebrali familiari. Tale tentativo di classificazione, 
indipendentemente da un' eventuale conferma futura, ha l'indubbio 
vantaggio di creare dei validi presupposti per raggiungere ulteriori e 
determinanti informazioni, quali l'individuazione di altre alterazioni a carico 
del genoma, il tentativo di precisare la natura del difetto a livello cellulare e 
infine, evidenziare elementi utili e affidabili per una diagnosi precoce, 
possibilmente prenatale.  
Tab.1 Classificazione delle neurofibromatosi secondo Riccardi 
(1992) 
 
NF1 Von Recklinghausen 
Autosomica dominante, 
chiazze caffè latte, 
noduli di Lisch, 
lentigginosi ascellare, 
neurofibromi diffusi. 
NF2 Acustica 
Autosomica dominante, 
alcuni neurofibromi e 
scarse macchie caffè-
latte; assenza di noduli 
di Lisch; 90% 
neurinoma bilaterale del 
nervo acustico. 
NF3 Miste 
Tumori multipli cerebrali 
e spinali: chiazze caffè-
latte, neurofibromi. 
NF4 Forme varianti 
Diffusi neurofibromi e 
chiazze caffè-latte 
senza ulteriori 
caratteristiche fisse. 
NF5 Segmentali 
Chiazze caffè-latte e/o 
neurofibromi limitati ad 
un singolo segmento 
corporeo. 
NF6 
Solo macchie 
caffè-latte. 
Chiazze caffè-latte 
multiple senza 
neurofibromi. 
NF7 Tardiva. 
Insorgenza della 
Neurofibromatosi dopo i 
30 anni. 
NF8 
Non altrimenti 
specificate. 
Neurofibromatosi non 
inquadrabili nei 
precedenti gruppi. 
 
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NEUROFIBROMATOSI TIPO 1 
Frequenza: 1/3 000 nati vivi. 
La neurofibromatosi di tipo 1 (NF1) è una malattia genetica multisistemica 
che colpisce indistintamente uomini e donne di ogni gruppo etnico. Il suo 
nome deriva dalla comparsa come segno clinico caratteristico di 
neurofibromi, tumori benigni costituiti da molteplici tipi cellulari, che 
insorgono lungo il decorso dei nervi sia a livello cutaneo che dermico o più 
raramente viscerale. Fa parte delle facomatosi che sono delle malattie 
eredo-familiari polisistemiche: cutanee, nervose e viscerali, caratterizzate 
da lesioni tumorali e che possono colpire diversi tessuti ed organi. I segni 
clinici generali comprendono: macchie cutanee (facos = macchia), 
iperplasie di vario tipo, tumori derivati da cellule embrionarie 
indifferenziate e varie malformazioni: Sturge-Weber, von Hippel-Lindau e 
Sclerosi Tuberosa. 
Come si manifesta: La neurofibromatosi di tipo I, forma classica, è 
caratterizzata, da molteplici segni clinici, alcuni dei quali codificati con i 
criteri diagnostici consensus (Gutmann DH): tra questi i più precoci sono 
le macchie cutanee cafè-au-lait, presenti in oltre il 90% dei pazienti, 
presenti dalla nascità da 5 mm a diversi cm che possono manifestarsi 
ovunque, ma prediligono il tronco e gli arti e la lentigginosi ascellare o 
inguinale (”freckling”) che si osserva in > 50% dei casi. I noduli di Lisch, 
proliferazioni benigne dell’iride, sono un segno più tardivo (>60% dei 
pazienti), così come i neurofibromi che compaiono di solito nella seconda 
decade di vita, il più delle volte sotto forma di noduli cutanei e sottocutanei 
(> 50% dei casi). Benché si tratti di tumori benigni, possono causare danni 
da compressione meccanica di vasi o nervi oltre che un danno estetico. 
La NF1 può comportare altri segni clinici quali disturbi nell'apprendimento 
(mancanza di coordinazione visuo-spaziale, deficit di attenzione) presenti 
nel 40-60% dei casi, ritardo mentale (2-3%), epilessia (4%), sviluppo di 
tumori del sistema nervoso centrale, quali glioma ottico (25%), 
astrocitoma (circa 10% dei casi). Il glioma ottico sintomatico e’ di solito 
diagnosticato entro i 3 anni. Displasie scheletriche quali scoliosi (10%), 
pseudoartrosi degli arti, tibia (circa 2%) sono apparenti di solito entro il 
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primo anno di vita, così come le anomalie cardiovascolari, riscontrate nel 
2% dei pazienti. Il quadro dei sintomi è estremamente variabile con uno 
spettro che va da affetti in modo cosi lieve da non essere diagnosticati a 
malati con presentazione clinica grave e invalidante. In generale i sintomi 
tendono ad aggravarsi durante la pubertà o la gravidanza. La malattia si 
esprime di solito in modo completo all’età di sei-otto anni, quando sono 
evidenti almeno due dei segni principali che permettono la diagnosi 
clinica. Complicanze della prima decade sono il neurofibroma plessiforme, 
tumore congenito associato a diffusa ipertrofia, sottostante un area di 
iperpigmentazione cutanea, che si sviluppa lungo il plesso dei nervi 
periferici. Si osserva in circa il 20% dei pazienti: benché si tratti di un 
tumore benigno più essere sede di degenerazione maligna. I gliomi 
intracranici possono determinare difetti della visione e pubertà precoce. 
Tutti i bambini NF1 devono essere sottoposti a valutazione longitudinale 
della crescita utilizzando le flow charts standardizzate per inferire da una 
eventuale accelerazione lineare della crescita la presenza di pubertà 
precoce, come primo sintomo di glioma. Altre complicanze sono 
l’ipertensione arteriosa da stenosi dell’arteria renale (Bayazit AK, et al.). 
Nella seconda decade prevalgono come complicanze i tumori cerebrali o 
endocrini (feocromocitoma), le neoplasie secondarie e la sindrome da 
ipertensione vascolare. 
 
Le cause: Il gene responsabile della NF1 è localizzato sul braccio 
lungo del cromosoma 17. Esso codifica per la neurofibromina, una 
proteina con parecchie funzioni biologiche, tra cui quella di regolare 
negativamente il circuito di trasduzione del segnale Ras-Raf/MAPK che 
attiva la proliferazione cellulare, svolgendo quindi un ruolo di “soppressore 
tumorale”. La NF1 è causata da mutazioni puntiformi del gene NF1 (a 
tutt’oggi identificate oltre 500) che in circa l’80% dei casi sono inattivanti e 
portano ad una proteina tronca non funzionale (Overman J, Thomson SA). 
La perdita di diverse funzioni della neurofibromina ne giustifica gli effetti 
pleiotropici, che includono i difetti cognitivi, le displasie scheletriche e 
cardiache e la predisposizione al cancro (neurofibromi, gliomi, astrocitomi, 
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leucemia mielomonocitica, fecromocitoma). In particolare l’inattivazione di 
NF1 e’ associata ad iperattivita’ di Ras nelle cellule tumorali (Gutmann 
DH).  
 
Le forme “alleliche” della NF1 sono: 
- sindrome di Watson: macchie caffellatte, bassa statura, 
deficit cognitivo e stenosi dell’arteria polmonare; 
- neurofibromatosi spinale familiare: neurofibromi paravertebrali 
e sottocutanei multipli; 
- neurofibromatosi intestinale familiare: neurofibromi 
gastrointestinali multipli; 
- forma con “macchie caffelatte a trasmissione autosomica 
dominante”: presenza di sole macchie caffellatte 
a trasmissione familiare; 
- forma con “neurofibromi a trasmissione autosomica 
dominante”: presenza di soli neurofibromi a trasmissione 
familiare; 
- sindrome neurofibromatosi/Noonan: manifestazioni 
sovrapposte di sindrome di Noonan e NF1. 
Specifiche mutazioni del gene NF1 sono state riscontrate nelle forme 
clinicamente distinte di Neurofibromatosi Spinale, caratterizzata da 
macchie café-au-lait e neurofibromi spinali multipli e nella Sindrome di 
Watson, caratterizzata da alterazioni cardiache. La presenza di mutazioni 
del gene NF1 in una frazione delle cellule dell’organismo e’ alla base della 
cosiddetta Neurofibromatosi Segmentale. I pazienti affetti da questa 
forma, che si stima circa 30 volte meno frequente della forma classica, 
presentano macchie cafè-au-lait, freckling e neurofibromi in un distretto 
limitato del corpo. Una frazione di pazienti NF1, che si stima del 5-20%, 
presenta una delezione che coinvolge l’intero gene NF1 e sequenze 
fiancheggianti: questa situazione definisce la cosiddetta Sindrome da 
microdelezione NF1, caratterizzata da segni aggiuntivi (dismorfismi 
cranio-facciali, anomalie cardiovascolari, anomalie scheletriche, ritardo 
mentale, precoce insorgenza e numero elevato di neurofibromi) rispetto 
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alla forma classica. Il termine microdelezione si riferisce alla dimensione 
della delezione (1.5 Megabasi nella maggior parte dei casi) che non e’ 
accertabile all’analisi citogenetica convenzionale. Il meccanismo 
patogenetico e’, come in altre sindromi da microdelezione, la 
ricombinazione non allelica tra regioni ad altissima omologia che 
fiancheggiano il gene NF1, indicate come NF1-REP, separate da 1.5 Mb. 
La perdita di geni contigui a NF1 ha presumibilmente un ruolo nel 
determinare il fenotipo complesso distintivo di questa sindrome (Balestri 
P). 
 
Come si trasmette: La modalità di trasmissione della NF1 è 
autosomica dominante: un genitore affetto può trasmettere la malattia ai 
figli con un rischio del 50% ad ogni gravidanza. I portatori completamente 
asintomatici sono rari; tuttavia esistono portatori del gene mutante con 
sintomi così lievi da non essere diagnosticati. Si stima che la probabilità 
per due genitori sani di avere un figlio affetto da NF1 sia di 1 su 10 000 ad 
ogni gravidanza. 
 
La diagnosi: Per la diagnosi è necessario constatare la presenza di 
almeno due dei principali segni clinici caratteristici della malattia: 
- 6 o più macchie cafè-au-lait di diametro >5 mm negli individui 
prepuberi e >15 mm dopo la pubertà, 
- due o più neurofibromi di ogni tipo o un neurofibroma 
plessiforme, 
- freckling ascellare o inguinale,  
- glioma delle vie ottiche,  
- due o più noduli di Lisch (amartoma dell’iride), 
- una lesione ossea distintiva (displasia dello sfenoide, 
assottigliamento della corticale delle ossa lunghe con o senza 
pseudoartrosi) e 
- un parente di primo grado (genitore, fratello o figlio) con 
diagnosi di NF1 stabilita secondo questi criteri (Martuza RL, 
Eldredge R) 
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Spesso la patologia non è riconosciuta o viene sottodiagnosticata; 
pertanto e’ opportuno ricercare i segni diagnostici (uno dei più utili è la 
ricerca dei noduli di Lisch) nei genitori di casi apparentemente sporadici, 
per poter formulare un corretto rischio di ricorrenza. La consulenza 
genetica non é predittiva della presentazione clinica della malattia, poiché 
l’espressività del fenotipo clinico è enorme anche all'interno della stessa 
famiglia. La diagnosi molecolare delle NF1 è resa difficoltosa dalla 
notevoli dimensioni del gene e l’ampia eterogeneità di mutazioni con 
limitate “hot spots” che rendono conto di una minima frazione di casi. Nei 
casi familiari, anche quando non sia identificata la mutazione responsabile 
della malattia in uno o più membri affetti, é possibile effettuare la diagnosi 
presintomatica o prenatale su base molecolare con un approccio 
“semidiretto” basato sull’analisi dei marcatori polimorfici localizzati entro il 
gene NF1 e la cosegregazione di un certo aplotipo (combinazione nel 
genotipo aploide degli alleli ai marcatori polimorfici analizzati) con la 
malattia. Questo approccio è ovviamente precluso nei casi sporadici. La 
diagnosi presintomatica della malattia (compresa la diagnosi prenatale) è 
possibile nei casi familiari utilizzando la ricostruzione dell’aplotipo che e’ 
trasmesso in quella data famiglia con la malattia (approccio semidiretto) o 
la ricerca diretta della mutazione qualora questa sia stata 
precedentemente identificata in uno o più dei familiari malati. E’ 
presumibile che il miglioramento delle tecniche di identificazione delle 
mutazioni permetterà anche ai pazienti sporadici di avvalersi in futuro 
della diagnosi prenatale mediante ricerca della mutazione previamente 
caratterizzata. La grande dimensione e la struttura complessa del gene 
del NF1 richiede strategie in grado di identificare diversi tipi di mutazione. 
Combinando approcci multipli, quali quelli che utilizzano l’analisi del DNA 
genomico mediante DHPLC, il sequenziamento diretto del cDNA 
retrotrascritto dall’RNA e l’ibridazione in situ fluorescente (FISH) con 
sonde specifiche per il gene NF1 su preparati cromosomici l’efficienza di 
identificazione delle mutazioni supera il 70%. L’applicazione della FISH 
permette l’identificazione di delezioni, anche a mosaico, talvolta nei 
genitori di pazienti con sindrome da microdelezione NF1 familiare.