Il delirium postoperatorio in paziente cardiochirurgico

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ABSTRACT 
 
Il Post Operatory Delirium (POD) é una complicanza psico-organica caratterizzata 
da una transitoria e fluttuante alterazione della coscienza, ad esordio acuto o sub 
acuto, con ripercussioni sulla capacità cognitiva e percettiva di un paziente che 
ritroviamo come una condizione comune e grave, talvolta sottostimata e poco 
riconosciuta, nei pazienti geriatrici.  
Nei soggetti ospedalizzati l’incidenza varia dall’10 al 40%, con il prolungamento del 
ricovero ospedaliero, accompagnato da un elevata mortalità ed un rilevante tasso di 
“istituzionalizzazione” del paziente.  
Alcuni studi americani, nella pratica clinica, dimostrano che il riconoscimento del 
POD è raro nelle diagnosi di dimissione.  
 Questi studi hanno identificato, ad esempio, due motivi del mancato riconoscimento 
del POD in un’unità di terapia intensiva:  
• la non conoscenza da parte del personale infermieristico dei criteri e dei metodi di 
identificazione del POD;  
• l’assenza di comunicazione tra i membri dello staff sull’insorgenza di sintomi 
indicativi di confusione mentale (Eden BM; Foreman MD -1996).  
Questo lavoro di tesi ha l’obiettivo di evidenziare gli interventi infermieristici più 
efficaci per prevenire il POD in persone anziane, con età maggiore di 65 anni, 
ospedalizzate in reparti di cardiochirurgia. Inoltre si evidenziano i fattori di rischio 
più rilevanti e la pianificazione degli interventi da attuare per il trattamento 
tempestivo della complicanza.  
La metodologia utilizzata per la stesura della tesi è basata su una revisione della 
letteratura, concentrata sulla raccolta, elaborazione e l’interpretazione dei dati, 
andando ad approfondire ogni minima sfaccettatura della problematica evidenziata, 
sostenendo le diverse metodiche infermieristiche per la prevenzione e il trattamento 
della stessa.
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In conclusione, dal punto di vista medico, si sostiene che il POD é un evento 
trattabile e prevedibile efficacemente con la prevenzione primaria, specie nei pazienti 
anziani a rischio.  
Nella fase di prevenzione, si ritiene, quindi, indispensabile una valutazione pre-
operatoria dello stato cognitivo del paziente, con uno screening di valutazione del 
rischio di delirio utilizzando i test MMSE (  Mini-mental State Examination ) e il 
CD (Clock Drawing) che sono Test neuro-cognitivi e funzionali.  
E’ importante sottolineare, altresì, l’uso di programmi formativi per il personale 
sanitario riguardanti il riconoscimento e trattamento dei fattori di rischio il POD in 
quanto é dimostrato, dalla letteratura scientifica, che l’approccio multidisciplinare nei 
reparti chirurgici consente la riduzione della prevalenza ed incidenza del POD nei 
pazienti geriatrici ospedalizzati.  
Per la gestione e il trattamento si ritiene necessario uno strumento di valutazione 
altamente sensibile nell'individuazione dei sottili segni e sintomi del delirio come il 
test C.A.M. (Confusion Assestment Method) per determinare la eventuale presenza 
del delirio.  
L’approccio clinico non farmacologico è da preferire all’approccio farmacologico 
per il trattamento del delirium, in quando permette una riduzione dei farmaci ad 
attività sedativa, e permette una prevenzione primaria tramite un approccio più 
risolutivo , per questo è opportuno per risolvere le problematiche correlate alla 
sindrome l’utilizzo di scale di valutazione e una maggior formazione da parte dello 
staff sanitario sulle manifestazioni cliniche, sulla diagnosi e sul trattamento dello 
stesso.
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INTRODUZIONE 
Il delirium o Stato confusionale acuto è una sindrome psico-organica caratterizzata 
da una transitoria e fluttuante alterazione dello stato di coscienza, ad esordio acuto o 
subacuto, con ripercussioni importanti sulla cognizione e sulle capacità percettive. 
 Il termine delirium deriva dal latino de (via da) e lira (solco) per cui, 
etimologicamente, delirare significa “uscire dal solco”.  
Il delirio non viene definito come una vera e propria patologia, ma come una 
sindrome, in quanto presenta una varietà di sintomi che possono manifestarsi in 
molteplici forme in cui l’attenzione, la percezione e la cognizione del soggetto che la 
presenta appaiono significativamente compromesse.  
E’la forma più frequente di alterazione dello stato di coscienza che può precedere 
stati più gravi, come lo stupor e il coma, a seconda della reversibilità e della gravità 
della causa efficiente. 
Questa sindrome colpisce più frequentemente le persone anziane soprattutto se esse 
sono ospedalizzate, e sottoposte a interventi di chirurgia maggiore, o in pazienti con 
deficit cognitivi già preesistenti (Bosisio & Caraceni, 2006).  
La prevalenza di stato confusionale acuto è più elevata nei pazienti sottoposti ad 
interventi di cardiochirurgia, con una percentuale dell’80 % dei pazienti, e negli 
interventi ortopedici fino al 40 %, mente gli interventi oftalmologici sono considerati 
a basso rischio (Brauer C, Morrison RS, Silberzweig SB, et al. 2000).  
Questa casistica esprime dei dati molto significativi in quanto, nei soggetti anziani ai 
quali durante la propria degenza in ospedale viene diagnosticata tale sindrome, si 
constata un’alta percentuale di morbilità legata all’alto rischio di sviluppare, di 
conseguenza, disidratazione, malnutrizione, incontinenza urinaria, lesioni da 
decubito e cadute.  
Inoltre il delirium è una condizione che induce un aumento della degenza con una 
variabilità dai 9 ai 21 giorni; tutto ciò è ovviamente direttamente proporzionale 
all’aumento dell’utilizzo di diverse pratiche assistenziali, con l’obiettivo comune di
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risolvere sia la causa scatenante della sindrome, che le eventuali conseguenze legate 
alla stessa (Wong CL, Holroyd- Leduc J).  
Malgrado le molteplici conseguenze che la sindrome può indurre, in ambito 
ospedaliero l’èquipe infermieristica non è sempre in grado di rilevare prontamente 
tale condizione, infatti essa spesso risulta essere sotto diagnosticata, in quanto la 
stessa sindrome risulta essere sottovalutata (Richie et al. 1997).  
In diverse rassegne diagnostiche effettuate dai medici che trattavano pazienti che 
presentavano il delirium in uno status altamente critico, è stato evidenziato un tasso 
di diagnosi errata con una variabilità tra il 32 % e il 67% (Sharon K, Inouye, 
Westendorp, & Saczynski, 2014).  
Esaminando con attenzione questi dati, si comprende l’importanza dell’argomento e 
delle conseguenze che inducono un rallentamento degli out comes, direttamente 
correlate ad un aumento delle risorse economiche per l’assistenza sanitaria, 
soprattutto in una società dove l’invecchiamento è in costante aumento (Aldemir, 
Kara, Özen, Sir, & Bac, 2001).  
In uno studio Eden et al. hanno identificato due motivi per il mancato riconoscimento 
del delirium in un unità di terapia intensiva : 
• La non conoscenza da parte del personale infermieristico dei criteri e dei 
metodi di identificazione del delirium; 
• L’assenza di comunicazione tra i membri dello staff sull’insorgenza di 
sintomi indicativi di confusione mentale acuta. 
Proprio per ottimizzare la diagnosi e renderla precocemente riconosciuta sono state 
create delle scale di valutazione che richiedono una formazione minima, tra cui la più 
importante è la CAM, per essere compilata essa necessita di 10 minuti ed è uno degli 
strumenti di valutazione più utilizzati per lo screening e per la diagnosi del delirium. 
Concludendo,queste scale sono molto importanti sia per l’identificazione dei fattori 
di rischio sia per il trattamento degli stessi, che permettono a sua volta una precoce 
diagnosi e trattamento .
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CAPITOLO 1 
 
1.1. Definizione di delirium 
Il Manuale statistico e diagnostico dei disturbi mentali, definito con l’acronimo 
DSM-V, è il più diffuso e influente testo di psichiatria nel mondo occidentale e 
contiene descrizioni, sintomi e criteri per la diagnosi dei disturbi mentali.  
Il delirium, essendo uno degli aspetti psicopatologici più importanti in quanto 
maggiormente frequenti nei pazienti geriatrici, viene definito dallo stesso manuale 
con grande capacità analitica.  
Il DSM-V definisce il delirium come un disturbo dell’attenzione (ridotta capacità di 
focalizzare, sostenere e spostare l’attenzione) e della consapevolezza (ridotto 
orientamento nell’ambiente) che si sviluppa in un breve periodo di tempo 
(solitamente ore o giorni).  
Rappresenta una variazione rispetto alla condizione di base e tende a fluttuare in 
gravità nel corso del giorno, associato ad almeno un deficit cognitivo (per esempio 
disturbo di memoria, di orientamento, di linguaggio, di abilità visto-spaziali e 
percettive) (1).  
Il delirium viene definito, dunque, come una sindrome che può essere o meno 
associata ad una condizione clinica già preesistente, che ne induce la manifestazione, 
o associato alla somministrazione o alla sospensione di alcuni farmaci o può essere 
indotto dall’esposizione ad alcune tossine, cause di molteplici eziologie.  
Tale definizione è stata ulteriormente modificata dalla Classificazione Internazionale 
delle malattie (ICD-10), stilata dall’Organizzazione mondiale della sanità (OMS), per 
includere alla definizione di delirium i disturbi psicomotori, i disturbi del ciclo 
sonno-veglia e i disturbi emotivi che sono ad esso associati (2).  
Nella gran parte dei casi, il delirium è una sindrome transitoria e reversibile in circa 4 
settimane dalla manifestazione clinica, ma nel 50 % dei casi, il delirium può 
persistere fino al momento della dimissione e, in casi rari, anche oltre.