Infermiere di Terapia Intensiva e competenze avanzate: strategie di prevenzione ed intervento nelle Healthcare - Associated Infection (HAI) da microrganismi multiresistenti (MDRO)

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Introduzione 
 
 
L’evoluzione della medicina e dell’organizzazione sanitaria stanno portando verso un 
modello di assistenza per intensità di cure, dove efficacia ed efficienza sono 
imprescindibili per avere prestazioni ottimali e migliorare gli outcome dei pazienti 
che, per diversi motivi, hanno aspettative, nei confronti degli operatori sanitari, 
decisamente elevate. 
In quest’ottica il problema della prevenzione e gestione dei rischi legati all’assistenza 
assume un carattere prioritario: le infezioni correlate all’assistenza (HAI) sono un 
problema che investe, a livello globale, tutte le organizzazioni sanitarie, incidendo 
pesantemente in termini di costi e prestazioni ma, soprattutto, in termini di mortalità. 
Per cui per avere un sistema che sia efficiente e che garantisca alla popolazione il 
livello di sicurezza delle cure che si aspetta di ricevere è necessario affrontare questo 
problema per capirne le cause e per progettare una strategia di intervento che sia la 
più condivisa possibile.  
In questa trattazione, è stata presa in esame la realtà della Terapia Intensiva perché è 
proprio in questa Unità Operativa che si ha il rischio maggiore di contrarre una 
infezione nosocomiale.  
È stato dato risalto alla figura dell’infermiere di Terapia Intensiva, in quanto, mentre 
ancora si discute sulla formazione post – base e sulla figura degli “infermieri 
specialisti”, quelli della UTI hanno già, per forza di cose, dovuto acquisire delle 
competenze avanzate, non richieste ai colleghi degli altri reparti: malattie infettive, 
emodinamica, dialisi, perfusione.      
Sono state consultate diverse fonti, Linee Guida internazionali, siti specialistici 
nazionali ed esteri, protocolli operativi aziendali provenienti da diverse regioni per 
operare una analisi sullo stato dell’arte e sulle diverse strategie di intervento ad oggi 
disponibili.
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Cap. 1 Terapia Intensiva 
 
 
La Terapia Intensiva è un'area logisticamente definita nell'ambito dell'ospedale, un 
reparto con personale qualificato ed attrezzature idonee al monitoraggio e 
trattamento, 24 ore su 24, di pazienti in condizioni critiche o instabili.
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Una struttura dedicata al ricovero di pazienti ad elevata criticità e complessità 
assistenziale, ai quali è garantita un’assistenza tecnologicamente avanzata ed un 
insieme di complesse procedure diagnostico-terapeutiche di natura multidisciplinare, 
finalizzate al ripristino ed al sostegno delle funzioni vitali compromesse attraverso un 
ideale percorso terapeutico in 2 fasi: 
 Fase di emergenza (caratteristica della rianimazione), con il paziente in 
potenziale/imminente pericolo di vita; 
 Fase della terapia intensiva, in cui al paziente “acuto” viene fornito un 
sostegno clinico ad elevata specializzazione, che integra opportunamente le 
conoscenze mediche, l’assistenza infermieristica e le moderne risorse 
strumentali, elettroniche ed informatiche. 
Esistono Terapie Intensive generali nelle quali il personale sanitario si prende cura di 
pazienti che soffrono di un'ampia varietà di patologie, ed anche reparti di terapia 
intensiva specialistica che si occupano solo o prevalentemente di determinate 
malattie. Le principali sono: cardiologiche, neurochirurgiche, pediatriche e 
neonatali.
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1.1 Cenni Storici 
Fu grazie agli infermieri che si arrivò alla decisione di raggruppare i pazienti più 
gravi, che hanno quindi bisogno di cure specifiche e maggiore assistenza, in base 
                                                             
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 http://anestit.unipa.it/siaarti/icustandframe.htm  
2
 http://www.intensiva.it/per-conoscere/come-fatta-la-terapia-intensiva
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all’intensità assistenziale di cui hanno bisogno
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. Florence Nightingale, considerata la 
fondatrice dell’assistenza infermieristica moderna, nel 1854 partì per la guerra di 
Crimea, dove ha potuto osservare la pratica del triage sul campo. Le esperienze di 
guerra aiutarono la Nightingale a comprendere l'importanza delle condizioni 
sanitarie negli ospedali, una componente fondamentale delle moderne terapie 
intensive.
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Agli inizi del ‘900, negli Stati Uniti, presso il Johns Hopkins Hospital, furono attivati 
i primi letti specificamente separati e dedicati all’alta intensità per la fase post 
operatoria neurologica, mentre presso il Sarah Morris Hospital di Chicago si ebbero i 
primi letti di terapia intensiva neonatale.  
Nel 1950, l'anestesista Peter Safar stabilì il concetto di "Supporto Avanzato della 
Vita" per mantenere i pazienti sedati e ventilati in un ambiente di terapia intensiva. 
Safar è considerato il primo operatore di terapia intensiva in medicina. 
Tra il 1948 ed il 1953, in Europa e negli Stati Uniti, si ebbe un evento sanitario che 
fu da stimolo alla disciplina intensivistica ed alla ricerca di spazi e tecnologie ad essa 
dedicate: l’epidemia di poliomielite che rese necessaria la sorveglianza e la 
ventilazione meccanica tramite intubazione orotracheale in risposta alla paralisi 
respiratoria spesso associata a tale malattia. In quegli anni, In Europa vennero messi 
a punto i ventilatori meccanici e creati i primi reparti di terapia intensiva, mentre 
negli USA questa idea trovò applicazione solo due anni più tardi grazie al Dr. 
William Mosenthal, chirurgo presso il Darthmouth – Hitchcock Medical Center.  
Nel 1958, il Dr. Peter Safar, ricordato come il fondatore della moderna rianimazione 
cardiopolmonare e cardiocerebrale, creò la prima Unità di Cure Intensive (ICU) 
multidisciplinare per adulti e pediatrica presso il Baltimora City Hospital, negli 
USA.
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Nel 1960 venne riconosciuta l'importanza delle aritmie cardiache come fonte di 
morbilità e mortalità degli infarti del miocardio. Questo ha portato alla pratica di 
                                                             
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Sala operatoria e terapia intensiva. Dalla pratica medica al design per la prevenzione delle 
infezioni. Ciraolo, Giofré. Maggioli editore, 2013 
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 https://it.wikipedia.org/wiki/Terapia_intensiva 
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 http://www.hopkinsmedicine.org/anesthesiology/people/history.shtml
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routine del monitoraggio cardiaco nell'unità di terapia intensiva, soprattutto in 
pazienti cardiopatici.
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 https://it.wikipedia.org/wiki/Terapia_intensiva
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1.2 Paziente Critico 
Nella pratica clinica, si definisce “critico” il paziente che sia soggetto ad una o più 
alterazioni acute delle funzioni vitali (cardiocircolatoria, respiratoria, neurologica, 
metabolica), potenzialmente reversibili, che necessitano una correzione tempestiva 
per evitare una degenerazione delle condizioni che può portare fino all’arresto 
cardiocircolatorio (ACC) e, quindi, a morte improvvisa. 
Tali criticità possono verificarsi in ambiti differenti, intra ed extra ospedalieri: 
durante il trasporto del paziente verso l’ospedale o il trasferimento da un reparto 
all’altro, in Terapia Intensiva o in altre Unità operative
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. 
Nonostante si pensi all’ospedale come un luogo sicuro, si ha un’incidenza di 1-5 
eventi su 1000 ricoveri ogni anno con una sopravvivenza, fuori dalle aree intensive, 
stimata tra il 15 - 20%
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, a causa di alterazioni non prontamente riconosciute dal 
personale, sottovalutate, interpretate in modo erroneo o trattate in maniera 
inappropriata
9
. 
In un paziente critico, la fase di pre arresto, può essere facilmente riconoscibile anche 
da personale poco esperto; per questo medici ed infermieri, in generale, ed 
intensivisti, in particolare, devono essere addestrati affinché siano in grado di 
riconoscere le alterazioni obiettive e strumentali che precedono questa fase, che 
possono essere scarse di sintomi dal punto di vista clinico. 
Uno studio del 2012 ha stimato che su tutto il territorio britannico, nel solo 2009, si 
sarebbero potuti evitare tra gli 8700 ed i 15000 decessi se solo le procedure di 
sorveglianza fossero state tempestive. Questo portò alla creazione di uno score per il 
riconoscimento della gravità, tempestività e appropriatezza d’intervento nei pazienti 
a rischio di repentino decadimento delle funzioni vitali: l’Early Warning Score 
(EWS), la cui versione finale (National Early Warning Score), fu prodotta dal Royal 
College of Physicians nel luglio dello stesso anno.  
“Il principio di base di EWS è la raccolta di parametri fisici di usuale e facile 
riscontro in una scala a punteggio che consenta una veloce e condivisa valutazione 
                                                             
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 Gentili A., Nastasi M., Rigon L.A., Silvestri C., Tanganelli P. Il paziente critico. Clinica e 
assistenza                    infermieristica in anestesia e rianimazione. Ambrosiana. Milano,1993. 
8
 In-hospital cardiac arrest:incidence, prognosis and possible measures to improve survival. 
Sandroni C. et all., Intensive Care Med. 2007 Feb; 33(2): 237-45 
9
 Goldhill 1999; Mc Gloin 1999; Smith 1998
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dello stato clinico sia ai sanitari e sia a coloro che accudiscono gli infermi, dopo 
adeguata formazione. Negli ospedali essa può consentire di cogliere il 
deterioramento delle funzioni fisiologiche prima che i guasti precipitino a cascata e 
definire l’intensità di cura necessaria, fornendo indicazioni precise per la frequenza 
e la tipologia dell’assistenza nelle sezioni di degenza. Nel territorio, i valori 
numerici espressi dal NEWS forniscono una chiara indicazione del livello di gravità 
e aiutano a individuare il cut-off per l’invio al dipartimento di emergenza e urgenza. 
In generale, il punteggio NEWS fornisce uno standard di riferimento universale per 
la valutazione del decorso clinico, con le sole eccezioni della casistica pediatrica e 
ostetrica e delle cure di fine vita” (National Early Warning Score – NEWS, edizione 
italiana – G. Berni, C. Francois, L. Tonelli. Linea Guida del Consiglio Sanitario 
Regionale della Toscana, 2014). 
Gli infermieri intensivisti devono quindi avere una formazione teorico – pratica di 
tipo avanzato in quanto sono quotidianamente a contatto con pazienti in condizione 
di parziale o totale dipendenza per quanto riguarda il soddisfacimento dei bisogni 
primari e secondari e con elevata necessità clinico – assistenziale dal punto di vista 
diagnostico terapeutico. 
 
 
1.3 Personale infermieristico e competenze 
Gli operatori sanitari di area critica devono essere in grado di affrontare situazioni 
cliniche in cui urgenza ed emergenza sono all’ordine del giorno. La loro formazione 
deve abbracciare sia l’ambito delle competenze generali richieste ad ogni operatore 
sanitario, che l’ambito delle competenze avanzate, specifiche per chi opera in questo 
settore.  
Nella fattispecie, l’infermiere che si trova ad operare in terapia intensiva, oltre ad 
essere in grado di riconoscere, rilevare e monitorare segni e sintomi del paziente, 
rispondendo in maniera appropriata e tempestiva ed operando scelte che presentino il 
minor rischio per il paziente, deve possedere delle capacità tecnico-operative sempre 
aggiornate, al passo con l’evoluzione delle cure e dei macchinari, sempre più 
complessi, che permettono il monitoraggio e/o sostegno delle funzioni vitali del 
paziente. Inoltre, gioca un ruolo di fondamentale importanza nella prevenzione e