La crescita cranio-facciale nei pazienti affetti da labiopalatoschisi monolaterale completa: studio multicentric

Milano con quelle del Centro di Oslo, considerato un centro di eccellenza 
clinica, con lo scopo di valutare gli effetti della GAP sulla crescita. 
 
MATERIALI E METODI 
CAMPIONE 
Il campione di Milano è formato da 41 pazienti (dell’età media di 5.4 anni)  
affetti da labio-palato-schisi monolaterale, non sindromici e trattati 
consecutivamente. 
Il campione di Oslo è formato da 48 pazienti (dell’età media di 5.9 anni)  
anch’essi affetti da labio-palato-schisi monolaterale completa, non 
sindromici e trattati consecutivamente. 
Il protocollo chirurgico di Milano prevede (vedi tavola 1): 
a) ortopedia pre-chirurgica alla nascita; 
b) chiusura del labbro e del naso (Tecnica funzionale secondo Delaire 
modificata ) e chiusura del palato molle (Tecnica di palatoplastica secondo 
Pigott modificata ) a 6 mesi di età; 
c) chiusura del palato duro e GAP a 18-36 mesi di età. 
 
Il protocollo chirurgico di Oslo prevede(vedi tavola 2) : 
 
a) assenza di ortopedia precoce; 
b) chiusura del labbro (Tecnica di Rotazione-avanzamento secondo 
Millard ) e del palato duro tramite un lembo di vomere a 3 mesi di età; 
c) chiusura del palato molle ( Palatoplastica secondo Von Langenbeck ) a 
18 mesi di età. 
 
METODO 
Sono state rilevate 46 misurazioni cefalometriche di cui 25 angolari, 16 
lineari e 5 rapporti. 
Le misure lineari sono state usate solo per estrapolare rapporti, ma sono 
state ignorate come valori assoluti in quanto non è stato possibile in alcun 
modo correggere il fattore di ingrandimento, specialmente nel campione di 
Milano in cui le tele-radiografie sono state eseguite con apparecchi diversi, 
i cui parametri tecnici non erano riportati. 
Sono stati valutati sia i tessuti duri che i tessuti molli. 
Per le misurazioni sui tessuti molli, però, il punto N (molle) è stato 
tralasciato e, al suo posto è stato utilizzato il punto “n” sui tessuti duri, a 
causa della scarsa definizione e dell’interferenza del cefalostato, 
specialmente nel campione di Milano. 
L’identificazione dei punti e delle misure cefalometriche di tutte le 
radiografie è stata eseguita dal medesimo operatore opportunamente 
addestrato. 
L’analisi statistica in base alla quale si è effettuato il confronto tra i due 
campioni è stato un Test-T di Student; dato l’alto numero di confronti fatti 
nello studio è stato necessario ridurre i valori entro cui i risultati potessero 
essere accettati, tramite una correzione di Bonferroni. Il valore limite ( p ) è 
stato perciò fissato a 0.025, anziché a 0,05. 
 
RISULTATI 
 
I risultati di maggiore importanza ai fini dell’interpretazione del nostro 
studio, con deviazione standard, differenza media e valore di 
significatività, sono rappresentati nella tabella sottostante. 
 
 OSLO MILANO Diff media       p 
ANB 
6,4 ± 2,9 4,9 ±  2,4 
1,5 0,01
Ba-s-n (Angolo Base Cranica) 
128,5 ±  5,5 129,0 ±  5,7 
0,5 n.s. 
n-a-pg ( Angolo Facciale) 
167,5 ±  5,7 171,1 ±  6,4 
3,6 0,06n.s
Ar^go-gn (AngoloGoniaco) 
129,3 ±  4,0 129,2 ±  4,7 
0,1 Ns 
s-n-a 
80,5 ±  3,9 78,7 ±  3,6 
1,8 0,02
s-n ^ go-gn 
35,5 ±  4,3 37,4 ±  5,5 
1,9 0,07n.s 
SS-n-SM (ANB tessuti molli) 
9,6 ±  2,4 7,5 ±  2,7 
2,1 0,00
s-n-SS (SNA tessuti molli) 
90,1 ±  3,7 88,1 ±  3,7 
2,0 0,01 
s-n-SM (SNB tessuti molli) 
80,6 ±  2,8 80,6 ±  3,2 
0,0 Ns
Rapp altezza fac inf/tot 
59,4±  2,8% 57,3±  2,1% 2,2% 0,00 
Rapp altezza fac inf/sup 
138,9±  11% 132,4±  11% 6,5% 0,009 
s-n ^ snp-sna 
10,1 ±  3,6 11,7 ±  3,7 
1,6 0,04n,s
s-n-sm 
74,3 ±  3,0 74,2 ±  3,0 
0,1 Ns 
 
L’angolo ANB (a-n-sm) dei tessuti duri (differenza media di 1.4°) e SNA (s-
n-a) (differenza media di 1.7°) sono maggiori nel campione di Oslo ( tav. 
3.1 e 3.2 ). 
L’angolo equivalente a ANB per i tessuti molli (a-n-SM) ( differenza media 
di 2.1°) e l’angolo equivalente a SNA per i tessuti molli (s-n-SS) (differenza 
media di 2°) sono maggiori nel campione di Oslo (tav. 4.1 e 4.2 ). 
Non è stata riscontrata differenza alcuna tra Oslo e Milano per quanto 
riguarda l’angolo SNB sia sui tessuti duri che su quelli molli (tav. 3.1, 3.2, 
4.1 e 4.2). Non è stata riscontrata differenza neppure per l’angolo goniaco, 
per l’angolo della base cranica e per l’angolo intermascellare (tav. 5.1 e 
5.2). L’angolo s-n ^snp-sna, che descrive la divergenza del piano palatale 
rispetto alla base cranica, è maggiore nel campione di Milano. 
Inoltre il rapporto tra altezza facciale inferiore e altezza facciale totale è 
maggiore nel campione di Oslo. 
DISCUSSIONE E CONCLUSIONI 
 
All’età di 5 anni, il campione con schisi monolaterale di Milano sembra 
avere un maggior grado di retrusione mascellare se paragonato a quello di 
Oslo. 
Il fatto che il punto “a” non sia facilmente evidenziabile in un bambino di 5 
anni a causa degli incisivi in eruzione, potrebbe far sorgere dei sospetti 
sulla reale validità clinica dei risultati. 
Perciò abbiamo ritenuto opportuno convalidare questo dato usando la 
misura di protrusione dei tessuti molli rispetto alla base cranica, da cui 
abbiamo ottenuto risultati molto simili con una differenza media di ANB dei 
tessuti molli (SS-n-SM) di 2.1° e di SNA dei tessuti molli (s-n-SS) di 2°. 
I bambini con labio-palato-schisi hanno delle specifiche caratteristiche 
cranio-facciali a causa delle quali è inutile compararli ad una popolazione 
normale. 
D’altro canto, diverse popolazioni con labio-palato-schisi, potrebbero 
avere delle differenze cranio-facciali intrinseche, causa a loro volta di 
errori di interpretazione dei dati. Per esempio, se la posizione della Sella 
Turcica fosse diversa tra il campione di Oslo e quello di Milano e nel 
campione di Oslo fosse più alta,  si avrebbe un maggiore SNA anche se i 
campioni avessero una simile protrusione mascellare. Anche una 
differenza nella posizione di Nasion potrebbe influenzare i nostri risultati. 
Le radiografie purtroppo,  non sono state rilevate col capo in posizione 
naturale e non erano disponibili fotografie sufficienti, contemporanee alle 
radiografie, per ricavare la posizione della verticale reale, rendendo così 
impossibile l’utilizzo di riferimenti extracranici. 
 
Dalla revisione della letteratura abbiamo visto come ci sia stato un 
graduale miglioramento nella crescita in seguito all’evoluzione delle 
tecniche chirurgiche (Ross, 1987).        
La parte anatomica su cui si è sempre concentrata l’attenzione è il 
mascellare superiore perché sembra che tale osso sia il più influenzato 
nella sua crescita dalla tecnica chirurgica e dagli esiti cicatriziali di tali 
interventi (Bardach, 1984). 
Shaw e col. (1992) hanno dimostrato come i due fattori che sembrano 
influire maggiormente sul risultato sono l’abilità dell’operatore chirurgico 
ed il protocollo di trattamento. 
Il tipo di studio ideale per controllare l’effetto di un trattamento, come già 
accennato, sarebbe l’impostazione di studi clinici randomizzati. 
In alternativa è auspicabile l’impostazione di studi prospettici in cui sia 
possibile una raccolta della documentazione in modo da poter confrontare 
campioni di pazienti consecutivamente trattati, non selezionati e controllati 
per un periodo di tempo molto lungo. 
Dai risultati di questo studio la gengivo-alveolo-plastica, parrebbe avere 
una certa influenza, almeno in una fase precoce, sulla crescita del 
mascellare superiore o sulla sua componente dento-alveolare. 
Al di là delle necessarie cautele nell’interpretazione di questi dati già 
inserite nella discussione, sarà d’obbligo rivalutare gli stessi campioni in 
una fase di crescita successiva per verificare se la chiusura precoce del 
processo alveolare, possa influenzare a lungo termine la crescita del 
mascellare superiore. 
 
 
chiusura palato molle (Von 
Langenbeck modificata) 
Protocollo di Oslo
chiusura labbro (Millard)  
chiusura palato anteriore
con lembo di vomere 
No ortopedia pre-chirurgicanascita
3 mesi
(3.3 ± 0.5)
18 mesi 
(20.0 ± 4.5)
Tavola 7.1: Protocollo chirurgico di Oslo.
Chiusura palato duro e 
gingivo-alveolo-plastica 
(Brusati) 
Protocollo di Milano 
chiusura labbro e naso
(Delaire modificata)
chiusura palato molle 
(Pigott modificata) 
ortopedia pre-chirurgicanascita
6 mesi
(7.3 ± 1.5)
18-36 mesi 
(29.0 ± 5.9)
Tavola 7.2: Protocollo chirurgico di Milano.
sN
a
sm
a-n-sm: differenza media 1,5° (O>M) STAT DIFF
s-n-a: differenza media 1,8° (O>M) STAT DIFF
s-n-sm: differenza media 0,1° (O>M) NO STAT DIFF 
Tavola 7.3.2
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
80,0
90,0
100,0
a-n-sm s-n-a s-n-sm
OSLO
MILANO
p<0.025
No diff
p<0.025
differenza media 
1,8°
differenza media 
1,5°
Tavola 7.3.1
sN
SSs
SNA Tessuti molli : differenza media 2,0° (O>M) STAT DIFF
SNB Tessuti molli : differenza media 0,0° NO STAT DIFF 
Angolo Naso Labiale:differenza media 5,2°(M>O) STAT DIFF 
ANB Tessuti molli : differenza media 2,1° (O>M)
SN
LS
AN
SM
Tavola 7.4.2
RISULTATI
0,0
20,0
40,0
60,0
80,0
100,0
120,0
140,0
S-N-ss S-N-sm Angolo Naso
Labiale
ss-N-sm 
OSLO
MILANO
p<0.025 p<0.025No diff
differenza 
media 2,0°
p<0.025
differenza 
media 5,2°
differenza 
media 2,1°
Tavola 7.4.1
Me
snp
sna
ba
s
go
ar
Angolo Goniaco : differenza media 0,2°   NO DIFF  STAT
Angolo Cranio-Mandib : differenza media 1,9° (O<M)   p<0,07
Angolo Intermascellare: differenza media 0,3°(O<M )NO DIFF STAT 
Piano Palatale: differenza media 1,6° (O<M) p<0.05
Tavola 7.5.2
RISULTATI
0,0
20,0
40,0
60,0
80,0
100,0
120,0
140,0
ar-go-gn s-n^go-gn snp-sna^go-gn s-n^snp-sna
OSLO
MILANO
Tavola 7.5.1