Metodi e tecnologie per la prevenzione della sindrome della morte improvvisa del lattante

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Capitolo 2. Contesto e rilevanza clinica 
La sindrome della morte improvvisa del lattante, o SIDS (dall’inglese 
Sudden Infant Death Syndrome), è definita come "la morte improvvisa di un 
bambino inferiore a un anno di età, che rimane inspiegata dopo un'indagine 
approfondita del caso, compresa l’autopsia completa”[1]. Nonostante la 
diminuzione del tasso di SIDS, grazie a campagne atte alla riduzione del 
rischio SIDS, continua ad essere la principale causa di morte per i bambini 
di età compresa tra 1 mese e 1 anno nei paesi ad alto prodotto interno 
lordo pro-capite. 
Il nome “morte improvvisa e inaspettata” (SUID) è diverso dalla 
SIDS, perché esso comprende tutte le morti, senza tener conto della causa 
che l’ha determinata. I casi di SUID che rimangono inspiegati dopo 
l’autopsia e dopo una rivista precisa delle cause della morte, insieme a 
un’accurata storia clinica, sono definiti SIDS. Quindi l a SIDS è una delle 
cause della SUID: essa comprende circa l’80% del complesso delle morti 
improvvise e inaspettate. 
La causa della SIDS è sconosciuta, ma ci sono fattori importanti 
predisponenti come: l’immaturo sistema autonomo di controllo di risveglio 
dal sonno e l’insufficienza cardiorespiratoria. In particolare, è stato visto che 
polimorfismi del gene della serotonina, in materia di trasporto e sviluppo del 
sistema nervoso autonomo nei neonati, potrebbero renderli più vulnerabili 
alla SIDS [2]. Campagne di riduzione del rischio hanno contribuito a ridurre 
l'incidenza della SIDS dal 50 al 90%: in particolare, nei secondi anni la 
campagna “back to sleep”, orientata a favorire il sonno in posizione supina 
da parte dei neonati, ha mostrato una alta efficacia. Tuttavia, per diminuire 
ancora di più l ' i n c i d e n z a , u l t e r i o r i p a s s i d e v o n o e s s e r e c o m p i u t i , e l a 
continua ricerca è inoltre necessaria per identificare le basi fisiopatologiche 
della SIDS.
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Attualmente, il Giappone e i Paesi Bassi hanno registrato tassi più 
bassi di SIDS mentre la Nuova Zelanda ha riportato il più alto tasso di SIDS 
dei paesi sviluppati. In Italia, esistono diversi progetti che hanno analizzato 
la realizzazione del percorso nascita e d e l l a s a l u t e m a t e r n o i n f a n t i l e , 
prendendo in considerazione anche alcuni fattori di rischio relativi alla 
salute neonatale e alla probabilità di SIDS [3]. Questi progetti hanno 
permesso di fornire un quadro relativo ai comportamenti diffusi nelle regioni 
italiane e di evidenziare quali campagne informative e attività vanno 
promosse per informare sui comportamenti più adeguati da tenere, sia nel 
percorso di assistenza che di cura domestica relativa al percorso di nascita. 
Ad esempio il progetto “sei+uno”, che ha coinvolto la regione 
Basilicata (capofila del progetto), la regione Friuli Venezia-Giulia, la regione 
Piemonte, la USSL 4 Alto Vicentino, l’istituto di pediatria dell’Università 
cattolica S.Cuore di Roma e il centro per la Salute del bambino–Onlus di 
Trieste, ha avuto l’obiettivo di sviluppare e valutare una campagna di 
informazione ed educazione sanitaria rivolta a giovani coppie/neogenitori e 
volta a promuovere 7 interventi di prevenzione primaria nel campo della 
salute infantile [4] . Tra gli interventi presi in considerazione, la riduzione 
dell’esposizione a fumo passivo, l’aumento dell’allattamento materno e 
della prevalenza di bambini che dormono in posizione supina. 
Negli anni ‘80 e ‘90, studi epidemiologici hanno infatti mostrato una 
minore incidenza della S I D S nei b a m b i n i c h e d o r m i v a n o i n p o s i z i o n e 
supina, per questo molti paesi hanno attuato campagne di salute pubblica 
per sensibilizzare le famiglie al fine di posizionare in maniera corretta i 
propri bambini per dormire.  
Si è visto che la posizione supina ha permesso di diminuire il rischio 
della SIDS dal 50% al 90%. 
La SIDS si verifica, inoltre, meno frequentemente nel primo mese di 
vita, raggiunge il picco tra i 2 e i 4 mesi di età, e diminuisce in seguito. Circa 
il 90% dei decessi per SIDS si ha nei primi 6 mesi di vita. I neonati maschi
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hanno più probabilità di morire rispetto alle pari età femmine, in un rapporto 
di 60:40. 
 
 
 
 
Il fumo materno durante la gravidanza è risultato un fattore di rischio 
importante in quasi ogni studio epidemiologico della SIDS. L’esposizione 
postnatale al fumo di tabacco è emersa inoltre come un fattore di rischio 
distinto in alcuni studi, anche se questa variabile è difficile da distinguere 
dal fumo materno prenatale. Le cause fisiologiche che potrebbero portare a 
questo fattore di rischio sono legate al fatto che la nicotina causa alterazioni 
nei percorsi autonomi, tra cui l’eccitazione di ipossia e di altri stimoli. Alcuni 
studi hanno mostrato che, eliminando l’esposizione prenatale al fumo, circa 
un terzo delle morti per SIDS potrebbe essere evitato [5].  
Dal momento che l'introduzione di campagne internazionali sulla 
posizione corretta durante il sonno e il conseguente declino della 
percentuale di bambini che dormono in posizione prona, ha contributo a 
definire che anche la posizione di fianco può aumentare il rischio della 
SIDS, si deduce c h e i l r i s c h i o d e l l e p o s i z i o n i d i l a t o e prone s o n o
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sostanzialmente simili. Tuttavia,  la posizione di lato nel sonno è instabile, e 
molti bambini collocati in questo modo si portano facilmente in quella prona, 
mettendosi a rischio di SIDS. I neonati di solito collocati in posizione supina 
sono a volte messi in posizione di lato d a figure secondarie ( n o n n i , 
babysitter, o altri parenti). 
Biancheria da letto e superfici morbide, come c u s c i n i , t r a p u n t e , 
piumoni, pelli di pecora, e materassi porosi, hanno dimostrato di essere altri 
possibili fattori di rischio. In particolare, una forte interazione è stata trovata 
tra la posizione prona nel sonno e la superficie morbida di assestamento 
[6]. 
Altre cause di aumento del rischio della SIDS per il neonato sono la 
temperatura alta dell’ambiente, vari strati di vestiti o coperte. 
Quest’aumento del rischio di surriscaldamento è particolarmente evidente 
quando i bambini dormono in posizione prona e la perdita di calore dal volto 
è conseguentemente ridotta: l’aumento del fattore di rischio è meno chiaro 
quando i neonati sono in posizione supina. 
La condivisione del letto tra un bambino e l’adulto (il cosiddetto co-
sleeping) facilita l'allattamento al seno e migliora le interazioni genitore-
bambino. Tuttavia, studi epidemiologici hanno dimostrato che questa 
pratica può essere pericolosa, quando il bambino è più piccolo d i 1 1 
settimane, soprattutto se si condivide la camera per l'intera notte.  
 Altri elementi di interesse sono riportati nel seguito: co-sleeping con 
persone che sono consumatori abituali di alcool; co-sleeping con fumatori; 
co-sleeping su superfici troppo morbide (divano, lenzuola…). D’altra parte, 
è sempre più evidente che dormire nella stessa c a m e r a , ma s e n z a 
condivisione del letto, determina un ridotto rischio della SIDS. Gli Stati Uniti, 
Regno Unito, Canada, Australia e molti altri paesi al momento consigliano 
di far dormire i neonati in una culla accanto al letto dei genitori [7].
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Sono stati pubblicati degli s t u d i che h a n n o m o s t r a t o u n r i s c h io 
significativamente ridotto della SIDS quando è usato un ciuccio al momento 
del sonno [8]. Diversi meccanismi sono stati postulati per spiegare questo 
effetto protettivo. Si è individuata una soglia di eccitazione più bassa nei 
bambini che spesso usano il ciuccio rispetto a quelli che non lo hanno 
durante il sonno, consentendo una maggiore capacità di risposta in caso di 
apnea ostruttiva, aritmia cardiaca o condizioni esterne che portano ad 
ipossia e asfissia. Anche quando il ciuccio non è proprio in bocca dopo che 
un bambino si addormenta, l’effetto protettivo persiste. Infatti, lo 
spostamento del ciuccio potrebbe contribuire a disturbi nel sonno e quindi, 
maggiore reattività del bambino.  
I bambini che nascono prematuri o che hanno un basso peso alla 
nascita, possono avere fino a quattro volte superiore il rischio della SIDS 
rispetto ai bambini nati a termine. Apnea associata a nascite pretermine e 
altre complicazioni dei nati prematuri, tuttavia, n o n s p i e g a n o 
completamente questo aumento del rischio. I bambini nati pretermine, che 
sono posti in posizione prona, sono infatti a rischio elevato per la SIDS, 
tanto quanto i bambini nati a termine. Tuttavia, i bambini nati pretermine 
sono spesso c o l l o c a t i i n c l i n i i n t e r a p i a i n t e n s i v a p e r m i g l i o r a r e l a 
regolazione meccanica delle vie respiratorie.  
Per quanto riguarda l’apnea nel sonno, anche se lessa è stata per 
anni considerata un parametro precursore della SIDS, i risultati degli studi 
hanno dimostrato che essa non sia un elemento che può essere 
direttamente monitorato per predire l a S I D S . Infatti, il monitoraggio 
dell’apnea potrebbe essere utile in pazienti selezionati soggetti a eventi 
pericolosi che mettono a serio rischio la vita, ma non c'è evidenza che 
questo sia utile per ridurre significativamente il verificarsi della SIDS.  
Nelle fasi notturne di risveglio dal sonno, esso si accompagna a una 
progressiva attivazione di specifiche strutture cerebrali, da subcorticali a 
corticali, e consiste di componenti ascendenti e discendenti che mediano il
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risveglio corticale e subcorticale rispettivamente. Il risveglio corticale 
interessa i neuroni noradrenergici, serotininergici, dopaminergici, colinergici 
e istaminergici nel tronco cerebrale, nella parte basale del cervello e 
nell’ipotalamo, che eccitano la corteccia cerebrale e causano l’attivazione 
corticale. Il risveglio sottocorticale, d’altra parte, è mediato principalmente 
dalle vie del tronco cerebrale, che aumentando il ritmo cardiaco, la 
pressione sanguigna, la respirazione e il tono posturale, senza cambiare 
l’attività corticale. In uno studio prospettico di lattanti, che poi sono morti per 
SIDS, è stato visto che essi hanno episodi più frequenti e più lunghi di 
risveglio sottocorticale, ma pochi episodi di risveglio corticale, reperti che 
sono indicativi di deficit di risveglio subclinico. Altri studi prospettici 
confermano la presenza di deficit di risveglio in lattanti con SIDS.  
 
Nella ipossia grave o ischemia , il respiro normale manca e viene 
sostituito dal gasping. Il gasping aumenta il volume di aria nei polmoni, 
seguito dal trasporto di ossigeno al cuore, aumentata gittata cardiaca ed 
infine aumenta la perfusione cerebrale e la re -ossigenazione. L’atto del 
gasping interessa neuroni della colonna midollare che presenta una scarica 
violenta, dovuta all’attività pacemaker modulata dalla 5-idrossitriptamina e 
dalla norepinefrina, che in combinazione sostengono il gasping e 
restituiscono l’attività alla respirazione ritmica. I tracciati dei lattanti che 
sono morti per SIDS hanno dimostrato che i loro gasping sono inefficaci, 
con grande ampiezza di respiro, anormali complessi e incapacità ad 
aumentare la frequenza cardiaca (vedi Figura 2). 
Alcuni lattanti con eventi acuti, vicini alla perdita della vita, 
caratterizzati da apnea e mancata risposta autonoma alla stessa, possono 
rappresentare potenziali casi di SIDS, nei quali il riconoscimento 
dell’insufficienza del gasping, è reso possibile dal successivo intervento.