Misurare la qualità dell’assistenza ostetrica: la soddisfazione della donna alla dimissione dall’ospedale

INTRODUZIONE 
 
 
 
Negli ultimi anni, il forte incremento delle conoscenze 
scientifiche, la modificazione della cultura della salute e lo sviluppo 
tecnologico in campo biomedico hanno prodotto, in tutti i Paesi 
industrializzati, un radicale mutamento dell’assistenza ospedaliera, 
che si esprime con un aumento quantitativo e qualitativo delle 
prestazioni sanitarie, con una crescita della specializzazione e della 
complessità delle richieste di prestazioni e dei relativi costi. 
In concomitanza con questo cambiamento, si è 
progressivamente introdotto il concetto di qualità in sanità, e si è 
intensificato l’interesse nei confronti degli strumenti di valutazione 
della qualità nei servizi sanitari. Ciò nel tempo ha portato 
all’applicazione di una serie di metodi di valutazione della qualità, 
che fanno riferimento ad una logica aziendale, come ad esempio il 
Total Quality Management (TQM). 
Nell’ambito dei servizi sanitari, riveste molta importanza la 
qualità dell’assistenza ostetrica, dal momento che la gravidanza, il 
parto e il puerperio rappresentano delle fasi molto importanti e 
delicate del ciclo vitale non solo della donna, ma di ogni essere 
umano, e di ogni società.  
Quindi, negli ultimi anni, si è intensificata sempre di più 
l’attenzione verso il momento del parto, che richiede un ritorno alla 
naturalezza di questo evento, in modo da ridurre la tendenza alla 
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medicalizzazione, con l’utilizzo frequente di procedure 
diagnostiche e terapeutiche complesse ed invasive. Infatti, ciò ha 
determinato sia un aumento dei costi, sia un aumento potenziale del 
rischio di problemi iatrogeni e di ridotta qualità delle prestazioni 
sanitarie, creando, di conseguenza, dipendenza e perdita di 
controllo da parte delle donne sulla propria condizione, in una fase 
della loro vita in cui si esprime la loro potenza creativa al massimo 
livello e in cui, al contrario, dovrebbe esserci il loro completo 
coinvolgimento in processi di empowerment.  
Partendo da queste premesse, l’obiettivo di questa ricerca è 
quello di esaminare i livelli di qualità dell’assistenza ostetrica, 
attraverso dei questionari, somministrati in due ospedali di Roma, il 
“Fate Bene Fratelli” e il “Sandro Pertini”. 
Nel primo capitolo, viene introdotto il concetto di qualità nei 
servizi ospedalieri, specificando le diverse dimensioni della qualità, 
che consentono di definire operativamente gli indicatori per 
un’adeguata valutazione. 
Nel secondo capitolo, l’attenzione si focalizza sulla 
valutazione della qualità, mediante la presentazione di una serie di 
strumenti che vengono utilizzati nei servizi sanitari, come la 
verifica o revisione di qualità (VRQ), il Total Quality Management 
(TQM), l’«accreditamento» e la Carta dei Servizi pubblici sanitari, 
fino ad approfondire nello specifico la qualità dell’assistenza 
ostetrica 
Nel terzo capitolo, viene data particolare attenzione al ruolo 
dell’ostetrica nella verifica della qualità dell’assistenza, 
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specificandone la formazione e le funzione. Inoltre, viene descritto 
il processo di assistenza ostetrica o midwifery management e 
l’assistenza alla donna nelle complicanze e nelle emergenze del 
parto. 
Infine, il quarto capitolo viene dedicato alla presentazione 
dell’ipotesi, alla descrizione del campione, all’analisi dei dati e alla 
discussione dei risultati ottenuti.  
 
 
 
 
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CAPITOLO 1 
LA QUALITA’ IN SANITA’ 
 
 
 
1.1. La definizione di qualità nei servizi ospedalieri 
Nel quadro della riforma dei sistemi sanitari, due evoluzioni 
importanti si confermano: da una parte, una migliore 
considerazione del diritto dei pazienti e particolarmente dei loro 
diritti fondamentali; d’altra parte, lo sviluppo di metodi di gestione 
della qualità. A questo proposito, la misura della qualità delle cure 
costituisce un elemento chiave, che deve in particolare permettere 
di verificare che il contenimento dei costi non avvenga a scapito 
della qualità delle prestazioni. 
La qualità è un concetto molto complesso, che ha dato origine 
ad una serie di definizioni diverse: essa viene definita come 
«nozione alla quale sono riconducibili gli aspetti della realtà 
suscettibile di classificazione e di giudizio» (Devoto, Oli, 1970) o 
come «ciò che concorre in qualche modo a caratterizzare una cosa 
(una sostanza, un corpo, un luogo, ecc.); caratteristica, tratto 
distintivo, aspetto, nota. Con connotazione positiva: pregio» 
(Battaglia, 2002).  
Secondo il McMaster Health Services Research Group, la 
qualità rappresenta l'obiettivo prioritario da perseguire, mediante la 
valutazione dei bisogni e dei problemi degli utenti, l’individuazione 
delle caratteristiche più significative delle cure e la definizione dei 
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sistemi di misurazione più idonei per valutare le prestazioni e i 
risultati. 
Secondo Donabedian la Qualità dei Servizi è “il rapporto tra i 
miglioramenti ottenuti nelle condizioni di salute e i miglioramenti 
massimi raggiungibili sulla base dello stato attuale delle 
conoscenze, delle risorse disponibili e delle caratteristiche delle 
persone che richiedono l'assistenza” (cfr. Buckley, 1998).  
Per Perraro (1996), la Qualità in Sanità è strettamente legata 
non solo all'incremento dei bisogni sanitari e allo sviluppo delle 
conoscenze e delle tecnologie biomediche, ma anche alla ridotta 
disponibilità di risorse, che ha un effetto predominante 
sull'organizzazione dei sistemi sanitari. 
Il tema della qualità si è diffuso negli ultimi anni, in diversi 
aspetti della vita quotidiana e in diversi settori della società 
contemporanea, in cui si tende ad elevare sempre di più i livelli 
della qualità richiesta, come una condizione necessaria per 
soddisfare i desideri e/o di bisogni, sia che si tratti di processi 
valutativi globali (ad esempio, il concetto di qualità della vita), sia 
che si tratti di apprezzamento di singoli valori immateriali o 
materiali. 
Infatti, proprio il concetto di qualità ha influito, negli ultimi 
anni, sulla definizione e sulla richiesta individuale di salute: si è 
passati dall’ “assenza di malattia” allo “stato di completo benessere 
fisico, psichico ed emozionale”. 
Tutto ciò ha esercitato un’influenza profonda sulla 
organizzazione della sanità, sia in quei paesi dove l’accesso alle 
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prestazioni avviene prevalentemente secondo le leggi del mercato 
(ad es. Usa e Svizzera), sia dove i servizi sanitari sono a carico non 
dei singoli, ma della comunità. 
Secondo Bompiani (1996) “nei primi, è apparso evidente che 
fattori mercantilistici correlano costi più elevati a qualità più alta di 
prestazione; nei secondi è apparso prevalente l’effetto ostacolante 
esercitato da fattori burocratici e di limitazione delle risorse 
pubbliche disponibili per il miglioramento della qualità dei servizi 
secondo le attese della gente, servizi che a mano a mano sono stati 
considerati sempre più inadeguati e di scadente qualità, da parte del 
cittadino-utente. 
Comunque, per comprendere il concetto di qualità in sanità, è 
necessario considerare che in tutti i Paesi industrializzati è avvenuto 
un radicale mutamento dell’assistenza ospedaliera, per effetto di 
vari fattori, fra cui il forte incremento delle conoscenze scientifiche; 
la modificazione della cultura della salute; lo sviluppo tecnologico 
in campo biomedico. Ciò ha prodotto un aumento quantitativo e 
qualitativo delle prestazioni sanitarie, con una crescita della 
specializzazione e della complessità delle richieste di prestazioni e 
dei relativi costi. 
Inoltre, secondo Ottone (1995) “l’elevata differenziazione 
delle prestazioni, nel gioco della domanda e dell’offerta, ha messo 
in luce la sempre maggiore rilevanza delle modalità di erogazione 
dei servizi stessi con conseguenti maggiori aspettative dell’utenza a 
fronte della scarsa flessibilità delle regole di funzionamento”. 
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Inoltre, è importante considerare che il concetto di qualità 
produce una maggiore complessità nel sistema sanitario, dal 
momento che in questo caso, i prodotti, in quanto servizi alle 
persone, non possono essere facilmente analizzati e quantificati, a 
quelli del settore industriale. A ciò si aggiunge il fatto che in un 
ente pubblico, il risultato economico della gestione deve essere 
perseguito in modo equilibrato rispetto all’interesse generale, “in 
una logica di servizio, la quale è caratterizzata da risultati delle 
attività non definibili in modo standard, ma piuttosto sulla base di 
una stretta connessione tra produzione-offerta e consumo-domanda, 
attività che si modificano e si adattano alle specifiche caratteristiche 
della domanda. Ne deriva la stretta congiunzione e integrazione tra 
il momento della produzione e il momento dell’erogazione del 
servizio” (Ottone, 1995). 
Infine, un altro elemento importante riguarda il fatto che la 
domanda specifica di salute del paziente viene interpretata dal 
medico, che definisce l’offerta di prestazione (e indirettamente il 
costo): ciò incide sulle modalità di organizzazione del lavoro, sulle 
allocazioni settoriali di risorse, sui meccanismi generali di 
differenziazione delle responsabilità di gestione, ed anche 
sull’adeguatezza dei criteri deontologici ed etici con le quali le 
domande vengono soddisfatte. 
Quindi, di fronte alla richiesta di un maggiore benessere e di 
maggiori investimenti pubblici in sanità, che incontrano le crescenti 
difficoltà della finanza, il potere legislativo ed amministrativo ha 
cercato di individuare le strategie necessarie, per avere la qualità a 
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parità di costi, obbligando gli organizzatori sanitari ad introdurre 
criteri di valutazione dei servizi sempre più mirati per definire il 
rapporto ottimale fra «investimenti» e «resa», anche in termini di 
soddisfazione del cliente. 
Un contributo importante per definire le linee guida sulla 
qualità percepita dei servizi sanitari, viene fornito dalla ricerca “La 
qualità percepita dei servizi sanitari pubblici in Italia”, realizzata da 
Eurisko, su commissione del Ministero della sanità, nel periodo 
gennaio-dicembre 2000, su un campione rappresentativo della 
popolazione italiana d’età superiore a 14 anni. I risultati, confrontati 
con quelli di uno studio nazionale del 1997, forniscono alcune 
indicazioni rilevanti rispetto ad alcune aree: 
1. il giudizio dell’opinione pubblica sul Servizio Sanitario 
Nazionale; 
2. il giudizio sul SSN basato sull’esperienza; 
3. l’accesso e le dimensioni di fruizione dei servizi 
sanitari pubblici;  
4. la valutazione complessiva della qualità dei servizi 
fruiti; 
5. la valutazione analitica della prestazione dei servizi 
fruiti con l’indicazione, per ciascun servizio, delle priorità 
d’intervento per migliorare la qualità percepita da parte dell’utenza. 
Per quanto riguarda la prima variabile, il giudizio 
dell’opinione pubblica sul SSN, il 62% della popolazione fornisce 
un giudizio di sufficienza o si dichiara soddisfatto (giudizio molto 
buono, buono o sufficiente), mentre il restante 38% dichiara di 
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essere insoddisfatto (giudizio mediocre, scadente o molto scadente). 
Rispetto alla rilevazione del 1997, nella percezione dei cittadini 
questa valutazione risulta nel complesso migliore. 
Anche il giudizio dell’opinione pubblica sull’insieme dei 
servizi sanitari pubblici della zona di residenza è più positiva: 
infatti, il 65% della popolazione li giudica molto buoni, buoni o 
sufficienti, il 35% li giudica mediocri, scadenti o molto scadenti. 
Lo stesso orientamento positivo si riscontra nelle persone che 
hanno utilizzato un servizio pubblico negli ultimi sei mesi: il 64% 
dei fruitori ne dà un giudizio di eccellenza a fronte di un 13% 
rimasto negativamente impressionato. A ciò si aggiunge anche il 
fatto che solo il 9% degli intervistati riferisce di aver avuto 
l’esperienza di non poter accedere ad un servizio perché non 
disponibile, in riferimento alle proprie necessità. Ciò conferma gli 
stessi dati emersi nel 1997. 
Quindi, sulla base dei risultati della ricerca, è possibile 
classificare i servizi sanitari pubblici in: 
1. servizi relativamente meno eccellenti e più critici, 
come sportelli e uffici amministrativi dell’ASL e PS; 
2. servizi relativamente meno eccellenti ma anche meno 
critici, come servizi domiciliari, Uffici Relazione con il Pubblico, 
servizi di diagnosi e cura in ospedale; 
3. servizi eccellenti, con aree di criticità, come medicina 
di base e laboratori analisi (Ministero della Salute, 2001). 
 
 
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