9
Introduzione
L�impossibilit� di poter adottare criteri validi per tutti, impone spesso di
adottare, ancora oggi, presidi terapeutici fondati su basi empiriche.
Scopo della presente trattazione � di partire dall�analisi delle scienze di
base nella convinzione che un�intima conoscenza delle strutture di cui si
parla e dei meccanismi patogenetici che ne determinano il danno rappresenti
la chiave per un trattamento pi� soddisfacente per il medico e soprattutto per
l�atleta.
10
UN PO’ DI STORIA
(E DI LEGGENDA…)
“Se potessimo imparare dalla Storia,
quante lezioni potrebbe insegnarci!”
S. T. Coleridge. Table Talk, 1835
a comparsa di una civilt� necessita del contemporaneo verificarsi di
cinque fattori: intelligenza, vita sufficientemente lunga, bisogni
culturali, linguaggio, e capacit� di fabbricare e usare strumenti specifici. La
differenza tra l�uomo e le diverse specie viventi popolanti la terra consiste nel
possesso da parte del primo di tutti i requisiti necessari alla creazione di una
civilt�. Alcune specie viventi possiedono anche quattro di tali requisiti (i
cetacei, per esempio), ma non possiedono arti in grado di maneggiare
utensili. Pur essendo la mano l�organo che ha differenziato il genere homo
dalle altre specie, non bisogna dimenticare che � stata l�assunzione della
stazione eretta con la specializzazione dell�estremit� dell�arto
L
11
Un po� di Storia (e di Leggenda�)
inferiore a consentire all�arto superiore di liberarsi dal contatto col suolo e
l�acquisizione di quella versatilit� di funzioni che gli � propria. La necessit�
di rendere l�uomo capace di
sfruttare a proprio vantaggio
la forza di gravit� ha
richiesto, infatti, una
profonda modifica
dell�apparato flessore del
piede con la comparsa del
potente meccanismo
muscolare surale che fa capo
al robusto tendine d’Achille.
Non sar� pertanto azzardato affermare che il tendine d’Achille ha avuto
una parte rilevante nello sviluppo della civiltà.
D�altronde, testimonianza di ci� si trova un po� ovunque nell�iter storico
dell�umanit�. Le prime citazioni riguardanti i tendini si ritrovano addirittura
nella Sacra Bibbia. In Cronache I: 18,4, viene riferito che Davide, dopo aver
sconfitto il suo nemico Adad-Ezer, si impossess� dei cavalli di costui, e fece
loro tagliare i garretti (tendini d�Achille)
1
: anche senza materialmente
eliminare il nemico, privarlo definitivamente delle sua cavalcatura equivaleva
a renderlo comunque
inoffensivo.
Nella Bibbia � famoso
anche il riferimento al forte
Sansone: pare che i Filistei
fossero stati costretti ad
utilizzare delle corde ricavate
da tendini per neutralizzare il
potente nemico. Le
testimonianze relative agli usi di culture risalenti agli albori della civilt� ci
riferiscono dell�uso quotidiano dei tendini in numerose
Figura 1: La tenotomia venne impiegata agli albori
della civilt� per addomesticare gli animali selvatici.
Figura 2: La tenotomia venne altres� utilizzata per
rendere permanentemente inoffensivi i nemici.
12
Un po� di Storia e di Leggenda
circostanze; l�impiego dei tendini consent� la costruzione delle prime,
sofisticate armi come archi, frecce, lance, con tecniche che, modificate di
poco, si sono conservate fino a qualche secolo fa; ci� segn� il passaggio dallo
stato di civilt� raccoglitrice a quella di cacciatrice. Nella prima fase,
frequente fu il ricorso alla tenotomia rituale, sia per il mantenimento in
cattivit� degli animali catturati (fig.1), sia quale metodo per rendere
permanentemente inoffensivi i nemici impedendo loro di fuggire pur
mantenendone inalterata la capacit� di lavorare (fig. 2), o ancora per
costringere individui ritenuti sacri (per lo pi� preda della follia, che si
riteneva avessero un contatto diretto con lo �spirito�) ad esercitare un effetto
benefico sulla comunit�. Testimonianze di ci� si ritrovano numerose in tutti i
continenti.
Nella maggior parte dei casi , la tenotomia veniva praticata sul tendine
d�Achille, pi� raramente sui tendini flessori del ginocchio, eccezionalmente
sull�arto superiore. Del pari eccezionale era il ricorso alla tenotomia negli
Figura 3: Kerkira (Grecia), Achilleion. Achille ferito a morte dalla freccia di Paride.
13
individui di sesso femminile
1
. La storia dei tendini non pu� non comprendere
una citazione relativa all�eroe greco Achille; la leggenda vuole che il
Un po� di Storia (e di Leggenda�)
campione Acheo venisse immerso dalla madre Teti nel fiume Stige, retto per
il tallone, ottenendo un corpo invulnerabile tranne che nella ristretta zona non
immersa. Fu cos� che una freccia scoccata da Paride lo uccise.
Traducendo in chiave reale la leggenda si pu� ritenere che l�eroe
divenne di fatto vulnerabile nei confronti del nemico a causa della rottura del suo
tendine calcaneale. La rottura del tendine d�Achille d�altronde, � nota fin dai
tempi antichi; inizialmente si ritenne che essa fosse inemendabile e pertanto
fosse causa di disabilit� permanente, ma ben presto si ritenne di poter
intervenire mediante la riparazione tendinea (Avicenna, ca. 1000 d.C.). Da
Ambroise Par� in poi (1575) la riparazione chirurgica documentata della
rottura spontanea o traumatica del tendine d�Achille � storia di tutti i giorni.
14
ANATOMIA
“La forma è conseguenza della funzione”
J. Wolff. Das Gesetz der Inneren
Architektur Der Knochen. 1884
gni testo d�Anatomia definisce il tendine d�Achille come il pi�
robusto tendine dell�apparato locomotore (figg.4 e 5).
Il tendine d�Achille nasce dalla fusione dei tendini di due muscoli,
entrambi facenti parte della regione posteriore della gamba, di cui
costituiscono lo strato superficiale: il muscolo gastrocnemio (muscolo
bicipite, costituito dai due muscoli gemelli della gamba), e il pi� profondo
muscolo soleo
2
. Il tendine d�Achille riceve, sulla sua faccia posteriore, fibre
provenienti dal muscolo soleo fin quasi alla sua inserzione calcaneale. In
effetti, la lunghezza del tendine del gastrocnemio varia tra 110 e 260 mm,
mentre quella del tendine del soleo varia tra i 30 e i 110 mm
3
. Esso ha una
O
15
Figura 4: Muscoli della regione
posteriore della gamba e tendine
calcaneale d�Achille.
Figura 5: Tendine d�Achille e
triangolo di Kager.
Anatomia
lunghezza media, considerata a partire alla sua estremit� prossimale fino alla
sua inserzione calcaneale, di 150 mm con una sezione di quattro.
Il tendine presenta una forma vagamente a
clessidra; ha un�origine relativamente ampia,
va progressivamente restringendosi
assumendo una sezione ovalare, massima a
circa 40 mm dall�entesi; da qui si espande
nuovamente fino alla sua rigida inserzione
fibrocartilaginea sul terzo medio della faccia
posteriore del calcagno
1,4
.
Le fibre del tendine d�Achille mostrano un
decorso spirale tale che quelle localizzate inizialmente sul lato mediale,
divengono, portandosi in basso, posteriori, andando incontro ad una rotazione
che pu� raggiungere anche 90 gradi
3,5
. Di fatto, l�entit� di tale
�spiralizzazione� dipenderebbe dal livello della fusione tra gastrocnemio e
soleo: quanto pi� prossimalmente questa si
realizza, tanto pi� accentuata essa sar�
3
. Il
significato di questa torsione sarebbe quello
di consentire un certo allungamento del
tendine, allorch� sollecitato in tensione essa
accumula energia potenziale restituita come
energia cinetica durante l�appropriata fase
della deambulazione
6
.
Qualche Autore ha ritenuto questa
organizzazione spirale delle fibre come
capace di generare stress in torsione e
microlesioni
7
.
Come tutti i tendini, anche quello
d�Achille scorre entro una sua guaina che, tuttavia, diversamente da quella
dei tendini di mano e piede, ma similmente a quella di altre strutture
16
Anatomia
omologhe, non � di natura sinoviale ma � costituita da un tessuto fibrillare
areolare lasso denominato parateno (o paratenonio) che agisce come una
guaina relativamente elastica
consentendo libert� di movimento al
tendine. Il parateno � costituito da
pi� strati, tra i quali si trovano
mucopolisaccaridi che facilitano lo
scorrimento reciproco; lo stesso
avviene tra parateno ed epiteno. Di
fatto il periteno risulta rivestito in
profondit� da uno strato di cellule
sinoviali
8
. Anteriormente (cio�, profondamente), il parateno � costituito da un
tessuto areolare lasso contenente lobuli adiposi, vasi, e nervi. Tale struttura
sarebbe responsabile di una sostanziale parte dell�irrorazione del tendine,
agendo come un mesentere (mesotenonio) (figg.6 e 7).
Il tendine proprio � rivestitito da una membrana traslucida denominata
epiteno (o epitenonio); essa � in
continuit� con la membrana che
riveste i fasci di fibre tendinee
terziarie, i fascicoli di fibre
secondarie e i subfascicoli di fibre
primarie; detta membrana porta il
nome di endoteno (o endotenonio)
1
.
La funzione dell�endoteno � quella
di circoscrivere, individualizzandoli,
i vari ordini di fasci ma anche quella
di permettere la penetrazione e la
distribuzione capillare di strutture vascolonervose all�interno del
tendine
9,10,11
. L�insieme di parateno ed endoteno viene talvolta definita
Figura 6: Le �guaine� del tendine d�Achille
Figura 7: Sezione di tendine d�Achille (A)
mostrante il parateno ( frecce piccole) e la
fascia crurale (frecce grandi).
17
Anatomia
periteno (o peritenonio). Di fatto parateno ed endoteno sono in continuit�,
come dimostrato dall�osservazione elettronmicroscopica dello scambio di
fibre tra le due strutture. Non esisterebbero invece scambi di vasi tra di esse.
Tra epiteno ed endoteno esiste invece scambio di vasi e nervi, oltrech� di
tessuto adiposo
12
.
Nel tendine d�Achille, ciascun fascio di fibre terziarie ha un diametro di
15-400 µ m ed � costituito da un fascicolo di fibre collagene di diametro pari a
10-40 µ m; quest�ultimo, a sua volta, � costituito da subfascicoli di fibre con
un diametro di 30-130 nm. (fig. 8).
La vascolarizzazione (fig 9) del tendine d�Achille ha un�importanza
critica che merita di essere sottolineata, poich� tra le cause del processo
degenerativo del tendine � stata annoverata la relativa carenza di apporto
ematico in quella parte del tendine che pi� frequentemente � sede di
fenomeni degenerativi, cio� quella situata a circa 20-60 mm dalla sua
inserzione calcaneale
13,14,15,16
. D�altra parte ci� � stato confermato da
osservazioni medesime fatte su altri tendini, come il tibiale posteriore
17
e il
sovraspinoso
18
.
Figura 8: Gerarchia dell�organizzazione delle fibre all�interno del tendine.
18
Anatomia
Il tendine riceve il suo apporto sanguigno dalle arterie surali, attraverso la
giunzione gastrocnemio-tendinea; dall�arteria genicolata inferiore laterale,
attraverso la giunzione soleo-tendinea e dalle arterie tibiale posteriore e
peroneale, attraverso l�entesi. Secondo qualche Autore
8,19
, il tessuto con il
quale il tendine entra in contatto anteriormente, occupante il triangolo di
Kager, a ragione della sua ricca vascolarizzazione, sarebbe quello
responsabile del maggior apporto ematico al tendine, attraverso il mesoteno.
In condizioni normali, infatti, i vasi non sembrano attraversare, in altre sedi
diverse dal mesoteno, il gap tra parateno e tendine. Tuttavia pare che, negli
atleti, il soleo presenti un basso impianto sul tendine, prossimo al calcagno;
in questi casi il maggior apporto ematico deriva non dal parateno, ma dal
muscolo stesso
8
.
All�interno del tendine, i vasi hanno un decorso longitudinale nel contesto
dell�endoteno, con numerose
anastomosi. Diversi Autori
hanno sottolineato la
scarsa vascolarizzazione
di quella zona del tendine
corrispondente, all�incirca,
all�unione tra terzo medio ed
inferiore
20,21
, come risultato di
esperimenti eseguiti
impiegando tecniche di
iniezione angiografica in
cadaveri. Del tutto recentemente,
�strom e Westlin
22
hanno
dimostrato che la vascolarizzazione
del tendine d�Achille �
equamente distribuita lungo tutto il decorso del medesimo, tranne a livello
della sua inserzione distale.
Figura 9: Vascolarizzazione dell�Achille. A:
dall�entesi; B: dal mesoteno; C: dalla
giunzione miotendinea.
19
Anatomia
L�innervazione del tendine d�Achille � costituita da fibre sensitive
dipendenti dai nervi muscolari e dal nervo surale. Molte di queste fibre
terminano sulla superficie del tendine e sul peritenonio
1
; quelle che
proseguono all�interno sono fibre mieliniche ed amieliniche che decorrono
longitudinalmente accompagnando i vasi e finendo con terminazioni nervose
libere. Gli assoni mielinici mostrano cinque diversi tipi di terminazioni
sensoriali afferenti
23
. Questi recettori sono principalmente nocicettori,
rispondenti cio� a stimoli capaci di danneggiare il tessuto; altri rispondono a
stimoli dolorosi e meccanici; altri ancora sono in grado di rispondere anche a
stimoli chimici (cd. recettori polimodali)
24
.
Il muscolo gastrocnemio rientra nella categoria dei muscoli bicipiti,
poich� � costituito da due ventri muscolari unipennati che terminano su un
tendine comune. La loro origine � costituita da un corto tendine appiattito che
si inserisce sul rispettivo condilo femorale, appena cranialmente
all�inserzione dei gusci condilici della capsula articolare del ginocchio. Il
tendine del capo mediale, il pi� grande dei due, prende origine da un�area
depressa situata sopra e dietro il tubercolo degli adduttori e da una piccola
area elevata situata prossimalmente al condilo, nella superficie poplitea del
femore; il capo laterale si distacca, invece, da un�area facilmente
identificabile, situata sulla superficie laterale del condilo, e dalla vicina linea
sopracondilica; entrambi i capi originano, inoltre, dalla sottostante capsula
articolare, fungendo, per cos� dire, da muscoli tensori della capsula posteriore
del ginocchio
2
; come tutti i muscoli tensori capsulari, la loro funzione �
quella di sottrarre la capsula all'incarceramento entro l�articolazione, in
questo caso, durante la flessione del ginocchio. Spesso il tendine d�origine
del gemello laterale contiene un piccolo osso sesamoide (fabella), il cui
significato teleologico � sconosciuto.
I due ventri muscolari rimangono separati ad opera della loro inserzione su
una larga aponeurosi, situata in corrispondenza della loro superficie anteriore;
questa si riduce d�ampiezza man mano che si dirige distalmente, ispessendosi
20
Anatomia
contemporaneamente, e fondendosi quindi con il tendine del soleo a
costituire il tendo calcaneus o tendine d�Achille. Dei due capi muscolari,
quello mediale pu� raramente mancare; meno raramente � presente, invece,
un terzo capo, ad origine dalla faccia poplitea del femore
2
.
Il gastrocnemio riceve la sua innervazione dal nervo tibiale (S1-S2), la cui
distribuzione intramuscolare come anche quella di soleo e plantare � stata
oggetto di un�elegante studio di Schumacher e coll.
25
. La potenza espressa
dal gastrocnemio � pari a nove kgm
26
. Coopera con il soleo alla flessione del
piede; � anche un flessore del ginocchio: nella corsa esso rivela il cosiddetto
paradosso di Lombard, agendo sinergisticamente ed eliminando l�inerzia dal
sistema
8
.
Il muscolo soleo � un largo muscolo appiattito, situato profondamente al
gastrocnemio, la cui origine � costituita dalla testa e dal quarto prossimale del
perone, dalla linea del soleo e dal terzo centrale del margine mediale della
tibia, e dall�arcata fibrosa del soleo, tesa tra testa del perone e linea omonima
della tibia. La maggior parte delle fibre del muscolo, dipartendosi dalla
superficie posteriore dell�aponeurosi d�origine, si portano obliquamente verso
il tendine principale, il quale si trova sulla faccia posteriore del muscolo; altre
fibre, pi� brevi e bipennate, si distaccano dalla sua superficie aponeurotica
anteriore, gettandosi in uno stretto tendine intramuscolare, che si fonde
distalmente con quello principale. Quest�ultimo, a sua volta, si fonde con
l�omologo del gastrocnemio a formare il tendine d�Achille.
Anche il soleo riceve la sua innervazione dal N. Tibiale (S1-S2)
25
. Esso
esprime una potenza di 7,4 kgm
26
. È il primo flessore della tibiotarsica.
Un cenno a parte merita il muscolo plantare. Tale organo comprende un
breve capo fusiforme, lungo circa 70-100 mm, che si distacca dalla porzione
pi� distale della linea sopracondiloidea laterale e dal legamento popliteo
obliquo del ginocchio. Le sue fibre continuano con quelle del sottile e lungo
tendine il quale, portandosi in basso e medialmente, attraversa lo spazio
21
Anatomia
individuato da gastrocnemio e soleo, e prosegue lungo il margine mediale del
tendine d�Achille, talvolta fondendosi distalmente con esso. Pur non essendo
sempre presente, la sua assenza � stata
notata solo in 160 su 1545 soggetti
esaminati
27
. Considerata la sua scarsa
importanza funzionale, non si comprende
la ragione della sua conservazione nel
corso dell�evoluzione.
Il muscolo plantare riceve rami motori
dal N. Tibiale (S1-S2). � un debole
flessore del piede e del ginocchio.
Notevole importanza clinica, oltrech�
meccanica hanno le borse calcaneali.
Testut
28
ne riconosce almeno tre (fig. 10):
una, costante, situata tra terzo craniale
della faccia posteriore del calcagno e
anteriore del tendine, ad evitare ogni
frizione tra tendine ed osso; questa borsa � presente alla nascita ed ha forma a
ferro di cavallo, con le due braccia estendentisi distalmente lungo i margini
mediale e laterale dell�Achille (fig. 11). Le sue dimensioni medie sono di 22
mm di lunghezza, otto di larghezza e quattro di spessore
29
. Uno strato
sinoviale nella porzione
prossimale � in contatto
con il tessuto adiposo del
Kager. La sua parete
superficiale ha una
struttura fibrocartilaginea,
mentre la posteriore �
indistinguibile
dall�epitenonio. Essa
contiene una media di 1,22 ml di fluido ricco in ac. ialuronico. Una borsa
meno costante � situata tra tendine e fascia; ed una
Figura 10: 1: Calcagno; 2: Talo; 3:
Tibia; 4: Achille; 5,5�: Guaina; 6:
Fascia; 7: M: Tibiale Post.; 8: M.
Flessore Lungo Dita; 9: M. Flessore
Lungo Alluce; 10: Fascio
Vascolonervoso Tibiale Posteriore; 11:
Borsa Retrocalcaneale; 12: Borsa
Retrotendinea; 13: Borsa
Sottocalcaneale; 14: Kager.
Figura 11: Borsa retrocalcaneale.
22
Figura 13: I tipi di calcagno. A: iperconvesso; B: normale;
C: iperconcavo.
Anatomia
terza tra fascia e sottocute; questa borsa � avventiziale e si forma a causa
dell�attrito esterno; � presente nel 50% circa dei casi: � quella responsabile
del segno clinico del �pump-bump� della
letteratura anglosassone. Tutte possono andare
incontro a infiammazione mimando la
sintomatologia propria delle entesopatie e/o
tenopatie achillee (fig. 12) di fatto creando non
pochi problemi allorch� si debba porre diagnosi
differenziale tra entesopatie e borsiti, talvolta
comunque associate.
Un discorso a parte merita il calcagno. La
sua tuberosit� posteriore o grande tuberosit� si
estende dal talamo al margine posteriore. La
sua forma � variabile in toto, ma quello che
interessa particolarmente � la forma della
tuberosit� posteriore. Sono state descritte tre
variet� pi� comuni: iperconcava, normale e
iperconvessa
29
. (figura 13).
La variet� iperconvessa � stata frequentemente associata alla borsite
profonda e/o alla entesite achillea. Si parla in questi casi i Morbo di Haglund.
La valutazione radiografica viene fatta su una proiezione laterale, misurando
l�angolo di Fowler-
Philip
30
(fig.14) .
Questi Autori
misurarono l�angolo
tra la tuberosit�
posterosuperiore del
calcagno e la superficie plantare dello stesso, valutandolo in 44-69 gradi.
Valori maggiori di 75 gradi sono considerati patologici (perch�
frequentemente associati a sintomatologia retropodalica).
Figura 12: 1: Tegumenti; 2:
Fascia; 3: Achille; 4: Tessuto
areolare; 5,5�,5��: Borse
superficiali; 6,6�: Borse
collaterali.
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