Problematiche odontostomatologiche nei pazienti portatori di handicap

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1-Individuazione e problematiche dei vari gruppi 
di disabili 
Molteplici sono le categorie di disabili che possono presentarsi in studio 
odontoiatrico, quindi è di fondamentale importanza individuarle e conoscerne le 
peculiarità, in particolare sapere quali sono le principali problematiche che 
spingono il disabile a ricorrere ad un intervento odontoiatrico. Per tale motivo in 
questo capitolo saranno descritte varie condizioni handicappanti ,fra le più 
comuni, esaminando l’eziologia e gli aspetti clinici. 
Forme neuropsichiatriche  
La forme cliniche che possono dare luogo ad un handicap neuropsichico, 
possono essere riunite in tre gruppi: 
1) Forme psichiche: 
Insufficienza Mentale 
L’Insufficienza Mentale (IM, incidenza del 3% circa della popolazione in età 
scolare) è caratterizzata da un rallentamento delle fasi di sviluppo, con 
alterazioni anche della sequenza in cui queste fasi si realizzano (eterocronia). In 
genere si verifica una riduzione marcatissima di quella capacità di comprensione 
che dall’età di 5 mesi in poi caratterizza i bambini. Nei bambini normali, infatti, 
vi è la possibilità di seguire con attenzione un oggetto, raccogliendo nel 
frattempo una ricca messe di sensazioni, informazioni e sfumature 
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dall’ambiente. Il bambino insufficiente mentale segue al massimo una traccia e 
spesso lo fa in modo labile ed incostante. Operativamente nell’IM media o 
grave, l’handicap è determinato dalla mancanza della possibilità di gestire 
l’adattamento nel rapporto con il mondo esterno e con il mondo interno, per un 
difetto che psicologicamente si esprime con la costante necessità dell’intervento 
di un “Io Ausiliario” che svolga i compiti suddetti. 
 
Caratteropatie 
Nelle caratteropatie gravi il pensiero è praticamente sostituito da azioni dette 
agiti con le quali il soggetto continua a rappresentare una reiterazione senza fine 
,le problematiche ed i personaggi del proprio mondo interno, tenendo conto 
dell’ambiente soltanto quel tanto che esso costituisce spunto per tali 
rappresentazioni. 
Forme particolari sono costituite dall’anoressia mentale, in cui il terrore di 
essersi distrutte la dentatura rende le pazienti estremante ansiose e, in una certa 
fase, continuamente alla ricerca di cure addirittura ossessive per i denti. 
Oggettivamente, il prolungato digiuno in una fase come quell’adolescenziale, in 
cui la necessità calorica è superiore al consueto, determina con gran facilità 
decalcificazioni e carie.  
 
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Psicosi 
Le psicosi dell’età evolutiva, soprattutto quelle precoci infantili, sono 
caratterizzate da una costante confusione del soggetto fra i contenuti del proprio 
mondo interno e gli oggetti del mondo esterno. Il rapporto fra il soggetto ed il 
mondo esterno è caratterizzato da un’ambivalenza affettiva grave, perciò il 
soggetto, avvicinandosi all’oggetto d’interesse, avverte una progressiva ostilità 
fino a doverlo allontanare, attaccare o addirittura distruggere. Nella maggior 
parte dei casi di psicosi infantili questo processo avviene anche proprio a livello 
mentale, per questo questi bambini hanno una gravissima difficoltà cognitiva, in 
quanto sono costretti ad aggredire i contenuti stessi della loro mente 
spogliandoli delle caratteristiche che avevano suscitato l’interesse stesso. 
Le psicosi si possono clinicamente distinguere in: 
1) autismo infantile precoce di Kanner  
2) psicosi simbiotica di Mahler  
3) schizofrenia infantile di De Sanctis  
4) forme miste. 
Autismo infantile precoce: comincia fin dalla nascita con manifestazioni come 
mancanza di richiamo per gli adulti, mancanza della risposta del bambino 
piccolo al coccolamento, mancanza del gesto preparatorio (per cui a quattro 
mesi il bambino tende le braccia se qualcuno fa l’atto di prenderlo in braccio), 
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ritardo e gravi alterazioni del linguaggio (che si presenta con ripetizione di intere 
frasi colte dall’ambiente, usate senza un significato comprensibile per chi non ne 
ha pratica). Questi bambini sembrano sostituire alla consapevolezza della 
propria identità la rassicurante certezza di un ambiente che rimane uguale, e alla 
complessa sollecitazione prodotta dall’ambiente, capace di stimolare la 
percezione allucinatoria, le sequenze ossessive di un gioco che rimane sempre il 
medesimo. 
Psicosi simbiotica: l’inizio, spesso drammatico, si ha a 3/4 anni, con gravi crisi 
d’angoscia, disturbi del sonno e dell’alimentazione, atteggiamento di grave 
dipendenza ed aggressività diretta nei confronti della madre, perdita 
dell’organizzazione della personalità con smarrimento in giochi percettivi (come 
quello di fissare con la coda dell’occhio superfici in movimento o le proprie 
mani che sfarfallano ai margini del campo visivo). In questo quadro il bambino 
sembra oscillare continuamente da un isolamento pieno d’angoscia ad una 
vicinanza piena di paura, che si risolve nella ricerca del limite fra sé e altro da 
sé, per effetto di un’aggressività che produce nella madre reazioni difensive; 
soltanto fra i due punti estremi dell’oscillazione il bambino sembra per un attimo 
in pace. 
Schizofrenia infantile: inizia generalmente in età prepuberale ed è caratterizzata 
dal rapporto allucinatorio con il mondo. L’allucinazione non è una « percezione 
senza oggetto », come la definiva la psichiatria classica, bensì un concreto (cioè 
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percepito) oggetto al posto di uno che manca (manca di fatto affettivamente) e 
cioè è in qualche modo un analogo del simbolo e non della percezione. E' per 
questo che nella schizofrenia infantile l’elaborazione cognitiva si ferma, anzi 
regredisce, mentre tutte le attività della vita quotidiana si frammentano e 
rimangono dipendenti in modo effimero solo da abitudini che rappresentano i 
fragili binari di un progetto di sviluppo e d’adattamento destinato a fermarsi. 
Per le caratteristiche sopra esposte, le psicosi infantili determinano un grave 
stato di handicap nel quale la rigidità mentale rende molto difficile l’adattamento 
anche in età adolescenziale ed oltre. Abitudini perverse, come mettere in bocca e 
masticare sassi od altri oggetti impropri, atteggiamenti come bulimia, grave 
inibizione a mordere e masticare, autolesionismo verso la bocca o i denti, 
producono talora situazioni sconcertanti. 
2) Forme neurologiche:  
 Fisse 
 Comprendono le Paralisi Cerebrali Infantili (PCI) o gli esiti d’affezioni 
vascolari, traumatiche, tumorali o infettive del sistema nervoso. Tali forme 
compromettono le strutture del Sistema Nervoso Centrale (SNC) e del midollo 
spinale che governano la postura e producono il movimento. Esaminiamo in 
particolare per il loro interesse specifico le PCI.  
Per PCI s’intende secondo la definizione del J.F. Kennedy Institute di Baltimora: 
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«un disordine non progressivo dell’apparato motorio, dovuto ad una lesione o ad 
un’alterazione del cervello avvenuta nel periodo di crescita del cervello stesso ». 
La media d’incidenza è dell’l, 9%. In base al tipo di disturbo motorio si 
distinguono (in accordo con la classificazione più comune dell’American 
Academy for Cerebral Plasy) 4 forme principali: 1) spastica; 2) distonico-
atetoide; 3) atassica; 4) mista. 
In questi soggetti la compromissione motoria può essere minore (monoparesi, 
emiparesi, paraparesi) oppure maggiore (tetraparesi) compromettendo il collo 
(che in questi casi governa l’impostazione posturale), gli arti superiori ed 
inferiori ed il tronco.  
Progressive 
Le forme neurologiche progressive sono generalmente suddivise in degenerative 
o metaboliche e comportano diversi ordini di problemi. La compromissione del 
SNC e/o periferico determina una sintomatologia complessa per varietà 
d’espressione e combinazione semeiologica (patologia motoria e/o sensitiva, 
deterioramento mentale, epilessia) che va incontro ad altre modificazioni nel 
tempo. Nelle forme metaboliche poi, in particolare, si può avere coinvolgimento 
anche d’altri organi o apparati con sintomatologia ancor più complessa. Si tratta 
di forme progressive ad inizio estremamente vario, che interessa l’intero arco 
dell’età evolutiva, ad esito infausto, in cui il decorso è assai diverso perfino 
nell’ambito della stessa malattia. In linea generale i decorsi possono essere 
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rapidamente o lentamente progressivi a peggioramento costante (eccetto 
eventualmente negli ultimi periodi) o a poussées con lunghi periodi di plateau 
(anche d’anni), con stabilizzazioni a livelli sempre più gravi sino all’exitus. 
Molto spesso la via terminale comune è verso una situazione di decerebrazione 
con una gravissima disfagia che rende l’apparato odontostomatologico 
funzionalmente inutile. 
Concludo questo breve excursus sul complesso capitolo delle forme 
neurologiche progressive, tenendo presente che pur trovandosi di fronte a 
malattìe quasi tutte ad esito letale più o meno precoce, è doveroso, agli effetti 
della vita quotidiana di questi soggetti, attuare quelle cure che consentono 
quanto meno il minor numero di sofferenze possibili. 
Va anche ricordato come alcuni di questi bambini perdano nella fase terminale 
della malattia qualunque possibilità di esprimere una reattività, mantenendo una 
normale sensibilità al dolore.