Ruolo dell'infermiere nella prevenzione e trattamento dell'incontinenza urinaria da sforzo nel post-partum - Studio prospettico sull'utilizzo degli esercizi di Kegel per il pavimento pelvico

PREMESSA 
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Nel 1988, negli Stati Uniti d’America, questa problematica ha 
determinato una spesa sanitaria così elevata (circa 10 miliardi di dollari), da 
indurre l’amministrazione presidenziale a varare linee guida di 
programmazione sanitaria per la prevenzione e la cura definitiva 
dell’incontinenza urinaria. 
Recenti studi epidemiologici, stimano che nei paesi occidentali, il 
problema interessa 10-15 % delle donne, con un range variabile dal 5 al 40%, a 
seconda della fascia di età considerata. Tra i vari tipi di IU, quella da sforzo 
rappresenta il tipo più diffuso e trattabile di incontinenza nella donna. 
In particolare circa il 35% delle donne che partoriscono, riportano un 
danno nei supporti pelvici; di queste il 24-30% delle donne soffre di IU 
transitoria e il 3-10% di IU definitiva. 
Se poi teniamo conto, valutando questi ultimi dati, che la IU non 
colpisce solo le donne anziane, ma anche donne in età fertile, l’impatto che 
questa patologia ha su queste donne, diventa particolarmente importante, 
poiché molto sentita. 
In considerazione di quanto riportato, si può senz’altro affermare che 
esiste la necessità di strategie di prevenzione e recupero delle complicazioni 
perineali del parto, da effettuare durante e dopo la gravidanza, per evitare 
complicazioni successive. 
Una tecnica sicuramente valida per il conseguimento dei risultati 
proposti, è la rieducazione perineale femminile, definita come un insieme di 
tecniche specifiche non chirurgiche e non farmacologiche, che bene si 
prestano al raggiungimento degli obiettivi che verranno di seguito elencati.  
A vantaggio di questa applicazione c’é la semplicità ed il basso costo 
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con l’assenza di effetti collaterali. 
L’autore e promotore di tale riabilitazione fu Arnold Kegel, che nel 
1948 propose un trattamento rivolto a migliorare la performance dei muscoli 
perineali deficitarii dopo il parto e nell’incontinenza urinaria. La prevenzione è 
finalizzata al raggiungimento di 4 obiettivi:    
n Ginecologico: prevenzione e/o terapia delle turbe della statica 
pelvica; 
n Urologico: prevenzione e/o terapia dell'incontinenza urinaria; 
n Colonproctologico: prevenzione e recupero della funzione ano-
rettale; 
n Sessuologico: positiva ripercussione sulla quantità di vita 
sessuale. 
Interessati alla riabilitazione sono i muscoli perineali, in particolare il 
muscolo elevatore dell’ano, principalmente nella sua porzione pubococcigea. 
Alla componente tonica del muscolo, che rappresenta il 95% della massa 
muscolare, è affidata la continenza a riposo, mentre alla componente fasica, 
che rappresenta solo il 5%, è affidata la continenza sotto sforzo.  
L’applicazione e il trattamento di queste tecniche, richiede una stretta 
collaborazione multidisciplinare, insieme alla stesura di un programma di 
intervento all’interno del quale devono obbligatoriamente trovare spazio 
accanto ai medici, gli infermieri cui aspetta un ruolo centrale nella valutazione 
della disabilità, nel recupero e nella gestione dell’incontinenza. 
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Attualmente pochi sono gli istituti che adottano un protocollo di 
prevenzione rivolto alle partorienti; nella maggior parte dei casi, l’informazione 
si limita a suggerire degli stop minzionali, lasciati alla volontà e alla 
disponibilità della paziente, da eseguire a casa senza un riscontro sulla efficacia 
e sul raggiungimento del risultato voluto, ovvero il rafforzamento dei muscoli 
perineali. 
Ma l’aspetto più imprevisto è la diffusa inconsapevolezza, da parte delle 
pazienti, cosa sia realmente la incontinenza urinaria da sforzo (IUS) e come sia 
percepita realmente, tanto da dover constatare personalmente che anche con 
una leggera IUS permanente dopo il parto (goccia a goccia), la maggior parte 
delle donne intervistate, la ritengono fisiologica e, tutto sommato, 
“sopportabile”. 
In più, esiste una generale disinformazione sui possibili sviluppi della 
IUS, ovvero l’aggravarsi della stessa con l’aumentare dell’età, soprattutto 
raggiunta la menopausa; cosicché viene completamente ignorata l’importanza 
di una prevenzione, la quale se fosse tempestiva, risulterebbe sicuramente 
efficace e risolutiva. 
Lo scopo dello studio è di valutare un semplice programma riabilitativo 
chinesiterapico pelvi-perineale, corredato da un opuscolo informativo semplice 
e di facile consultazione, tale da poter essere proposto ed adottato come primo 
passo nel percorso di prevenzione e cura di questa patologia, da seguire 
facilmente a casa in maniera autonoma. 
Il programma di riabilitazione presentato non ha la pretesa di sostituire 
programmi già proposti, il cui esito positivo è garantito, ma di sensibilizzare le 
puerpere alla gravità della patologia e sulla sua reale dimensione, tanto da 
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incentivare la prosecuzione degli esercizi a casa. 
Per la piena riuscita della chinesiterapia, la prima condizione da 
rispettare è la continua applicazione del programma. Pertanto si ritiene che per 
il pieno raggiungimento degli obiettivi proposti, si debbano seguire due strade: 
la prima un coinvolgimento delle strutture sanitarie, con la disponibilità di 
ambulatori in cui seguire più da vicino le pazienti, la seconda coinvolgere tutto 
il personale sanitario nel promuovere la prevenzione, nell’intento di infondere 
una forte motivazione nella paziente. 
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INTRODUZIONE 
Lo scopo di questo lavoro è stato di stabilire un semplice programma 
riabilitativo chinesiterapico pelvi-perineale destinato alle partorienti, da 
svolgere a casa senza l’ausilio del personale sanitario e di valutarne l’efficacia 
per la prevenzione della incontinenza urinaria da sforzo nel post-partum. 
Lo studio è nato dall’esigenza di promuovere la prevenzione 
dell’incontinenza urinaria da sforzo nelle partorienti. 
Molti enti sanitari si avvalgono di ottime strutture di riabilitazione, a cui 
si rivolgono donne affette da questa patologia. Risultano però essere deficitarie 
nella prevenzione e nella informazione corretta e puntuale. 
L’esigenza di promuovere la prevenzione sta nel salvaguardare le 
pazienti dalla possibile fastidiosa patologia della incontinenza urinaria, 
consentendo altresì un risparmio delle risorse sanitarie disponibili, da dedicare 
a cure più costose e urgenti. 
Da studi fatti in passato, si è evidenziato un abbassamento della soglia 
di attenzione e di motivazione alla patologia, nel momento in cui l’applicazione 
della riabilitazione viene lasciata alla libera esecuzione dalla paziente. 
Sulla base di questi risultati si è cercato di elaborare un programma 
riabilitativo, basato sulle tecniche di Kegel, che consentano un semplice 
apprendimento ed una facile esecuzione degli esercizi proposti, da eseguire 
senza modificare le abitudini quotidiane. 
Lo studio ha previsto il coinvolgimento di circa 100 donne, ricoverate 
presso l’Ospedale Fatebenefratelli isola Tiberina di Roma – Unità Operativa di 
Ostetricia “il Focolare” – contattate entro le 24-48 ore dopo il parto; 40 di 
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queste non hanno aderito, mentre le restanti 60 hanno accettato di sottoporsi 
al programma. 
Dopo aver accettato, sottoscrivendo il consenso informato, è stata 
compilata una scheda di rilevazione dati, composta da una parte di anamnesi 
ostetrica/ginecologica e una parte di anamnesi urologica/minzionale. 
Si è passati quindi all’illustrazione di un opuscolo da consegnare alla 
paziente, di carattere divulgativo e al tempo stesso scherzoso, al fine di 
catturare la curiosità e l’attenzione.  
In esso si descrive in maniera immediata e semplice il meccanismo della 
minzione, cosa sono l’incontinenza urinaria, gli esercizi di Kegel, e le posture 
da assumere per l’esecuzione degli stessi. 
In più è stato descritto cosa è il pavimento pelvico, quale é la sua 
funzione e come localizzare e contrarre i muscoli interessati nell’incontinenza.  
Il programma illustrato nell’opuscolo prevede per i successivi 3 mesi 
dopo il parto, esercizi giornalieri della durata complessiva di 15 minuti. 
Raggiunto il termine dei 3 mesi, le donne che avevano firmato 
l’autorizzazione ad essere contattate telefonicamente, sono state sottoposte ad 
un questionario di valutazione. 
Lo scopo dello studio è stato pienamente raggiunto, in quanto la 
promozione della prevenzione ha permesso una presa di coscienza della 
funzione dei muscoli perineali, e ha destato consapevolezza della reale 
percezione e gravità della IUS. 
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Un altro punto rilevante emerso nello studio, è stata la bassa 
percentuale di donne che ha smesso o rinunciato al completamento del 
programma, sintomo di un lavoro di promozione e sensibilizzazione che ha 
raggiunto il suo scopo. Per ottenere questo risultato, è stato importante 
stabilire un rapporto di reciproca fiducia e collaborazione con la paziente, 
mostrando disponibilità ed interesse nei confronti di problematiche e dubbi 
evidenziati. 
L’elaborato è stato diviso in tre parti, così logicamente composte. 
La PARTE PRIMA tratta l’anatomia e fisiologia del pavimento pelvico 
femminile, con approfondimenti sulle modificazioni fisiologiche in gravidanza. 
Inoltre si occupa della fisiologia della minzione con la definizione e 
classificazione dell’incontinenza urinaria. In dettaglio questa parte si sviluppa 
su quattro capitoli: 
1. Nel primo capitolo ci sono dei richiami di anatomia descrittiva e 
funzionale delle basse vie urinarie e del pavimento pelvico 
femminile, con accenni sulla funzione vescico-sfinterico-
perineale. 
2. Il secondo capitolo descrive la statica e la dinamica del pavimento 
pelvico, in particolare il sistema di sospensione e le strutture 
dinamiche di supporto del pavimento pelvico. 
3. Il terzo capitolo fa cenni sulle fisiologia della gravidanza, in 
particolare il tratto urinario e la fisiopatologia delle lesioni 
perineali durante il parto. 
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4. Nel quarto capitolo è stata esposta la fisiopatologia della minzione 
con la definizione e classificazione dell’incontinenza urinaria.  
La PARTE SECONDA si occupa di definire l’impatto dell’incontinenza 
urinaria sulla popolazione. Inoltre indica quali sono gli strumenti per la 
valutazione e la riabilitazione della incontinenza urinaria. Questa parte consta 
di tre capitoli, quali: 
5. Il capitolo quinto sottolinea l’impatto dell’incontinenza urinaria 
sulla vita quotidiana, riportando uno studio epidemiologico 
eseguito in Italia. 
6. Nel capitolo sesto sono elencati gli strumenti utilizzati per una 
corretta valutazione dell’entità dell’incontinenza urinaria, 
iniziando dall’anamnesi uroginecologica, fino all’utilizzo di 
strumenti diagnostici strumentali. 
7. Il capitolo settimo descrive tecniche e metodiche utilizzate per la 
fisioriabilitazione uroginecologica, con particolare attenzione alla 
chinesiterapia pelviperineale. 
Nella PARTE TERZA è descritto lo scopo dello studio, la sua 
applicazione, seguita da un’analisi dei risultati riscontrati. Questa parte si 
compone di tre capitoli, quali: 
8. Nel capitolo ottavo viene esposto lo scopo dello studio, la 
metodologia applicata, i risultati ottenuti presentati con l’ausilio 
di presentazioni grafiche, corredate dall’analisi dei dati acquisiti. 
9. Il capitolo decimo contiene le conclusioni finali dello studio 
applicato.
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PARTE PRIMA 
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CAPITOLO  I 
1 ANATOMIA FUNZIONALE DEL SISTEMA 
NEURO-MUSCOLARE, DEI VISCERI PELVICI E 
DEL PIANO PERINEALE 
ANATOMIA FUNZIONALE DEL SISTEMA NEURO-MUSCOLARE, 
DEI VISCERI PELVICI E DEL PIANO PERINEALE 
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1.1 Anatomia funzionale femminile delle basse vie urinarie 
La bassa via escretrice urinaria, è costituita dalla vescica e dall’uretra ed 
ha il compito di accumulare l’urina (fase di riempimento) e di espellerla 
volontariamente in modi e tempi adeguati (fase di svuotamento). (v. Figura 1) 
 
Figura 1 – Anatomia femminile delle basse vie urinarie 
In condizioni fisiologiche, durante la fase di riempimento vescicale, si 
osserva un lievissimo incremento della pressione detrusoriale, grazie alle 
proprietà viscoelastiche della muscolatura liscia vescicale; 
contemporaneamente, le resistenze uretrali aumentano progressivamente senza 
alcuna attività contrattile volontaria. 
ANATOMIA FUNZIONALE DEL SISTEMA NEURO-MUSCOLARE, 
DEI VISCERI PELVICI E DEL PIANO PERINEALE 
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Allorché viene raggiunto un adeguato volume vescicale, le fibre 
autonome sensitive mandano segnali di distensione ai centri superiori della 
minzione, localizzati a livello cerebrale e pontomesencefalico, i quali 
determinano l’inizio dell’atto minzionale. 
La fase di svuotamento viene quindi ad essere costituita da una 
contrazione della muscolatura liscia vescicale, con il simultaneo rilassamento 
delle strutture uretrali di continenza. 
L’anatomo-fisiologia della minzione si basa sui seguenti elementi 
principali : 
1.1.1 Vescica 
La vescica urinaria (v. Figura 2) è un organo cavo, impari e mediano, 
che ricevendo l’urina dagli ureteri funge da serbatoio di raccolta. La vescica 
urinaria è situata nella piccola pelvi appoggiata al pavimento pelvico, dietro la 
sinfisi pubica; nella donna è sita davanti all’utero e sopra la vagina. 
Nella vescica si riconoscono: un fondo, un corpo e un apice.  
Il fondo nella donna è applicato alla parte anteriore della vagina ed è in 
rapporto posteriormente con gli ureteri e il collo dell’utero. 
Il corpo, appiattito a vescica vuota, è in rapporto anteroinferiormente 
con la sinfisi pubica; a vescica piena, viene in rapporto con la parete 
addominale. Nella sua porzione postero-superiore, è in rapporto 
con la faccia anteriore  dell’utero. 
ANATOMIA FUNZIONALE DEL SISTEMA NEURO-MUSCOLARE, 
DEI VISCERI PELVICI E DEL PIANO PERINEALE 
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L’apice, coperto dal peritoneo, connesso all’ombelico mediante il 
legamento ombelicale mediano, è in rapporto con le anse del tenue. 
La superficie interna della vescica presenta numerose pieghe, spesso 
anastomizzate, che si riducono fino a scomparire durante la distensione 
dell’organo. In corrispondenza del fondo è presente un’area triangolare 
costantemente liscia, il trigono vescicale, i cui vertici, posteriormente, mostrano gli 
orifizi ureterali. Il vertice inferiore del trigono costituisce il punto di apertura 
della vescica nell’uretra posteriore, attraverso il collo della vescica. 
La parete della vescica è costituita da una tonica mucosa, una tonica 
muscolare e una tonica avventizia. 
La tonica mucosa, rivestita da un tipico urotelio (epitelio di transizione), 
che poggia su uno strato di connettivo lasso, più profondamente 
dallo strato muscolare liscio, e strato sieroso. 
La tonica muscolare, (nota come detrusore) è spessa ed è formata da tre 
stratificazioni di fibrocellule muscolari lisce, lo strato esterno, lo 
strato intermedio e lo strato circolare. Le sue fibre si estendono in 
tutte le direzioni e quando è contratto può aumentare la pressione 
nella vescica da 40 a 60 mmHg; quindi la contrazione del muscolo 
detrusore è un elemento essenziale per lo svuotamento della 
vescica. 
La tonica avventizia è formata dal connettivo fibroso della fascia vescicale 
e, nella zona in cui è presente il peritoneo, si trova una tonica 
sierosa.