Trapianto di fegato da vivente a vivente: attualità organizzative e problemi tecnici

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patologie epatiche pediatriche e comunque per casi trattabili in 
elezione, e successivamente estesa anche agli adulti. Queste 
ultime acquisizioni permettono, attualmente, di considerare il 
trapianto di fegato da donatore vivente come terapia attuabile 
con successo anche nel trattamento dei pazienti ad elevata 
urgenza. 
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Premesse anatomiche 
 
 
 
 Nel trapianto di fegato da donatore vivente il tempo 
fondamentale e distintivo è l’epatectomia parziale cui viene 
sottoposto il donatore. Questo procedimento chirurgico, ben 
caratterizzato, si fonda sulla suddivisione del fegato in 
segmenti, in base ai peduncoli vascolari, che nel fegato sono di 
due tipi:  il sistema delle vene sovraepatiche e i peduncoli 
glissoniani (che contengono i rami della vena porta, dell’arteria 
epatica, del sistema biliare); è di fondamentale importanza che 
vengano mantenuti sia un corretto apporto (peduncoli 
glissoniani) sia un corretto scarico venoso (sistema delle 
sovraepatiche) del tessuto da trapiantare. 
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Sistema portale (glissoniano) 
  
Il peduncolo epatico comprende l’arteria epatica propria, 
l’epatocoledoco ed il tronco venoso portale. All’ilo epatico i tre 
vasi si biforcano (rami di I ordine) approfondendosi nello 
spessore del parenchima, per dare poi origine a rami di II e III 
ordine (che definiscono i segmenti). Ramo arterioso, biliare e 
portale decorrono sempre contigui, formando una triade di cui 
il tronco più cospicuo è quello portale; la suddetta triade 
decorre sempre avvolta da un mantello fibroso, espansione 
della capsula glissoniana. 
 Estremamente rilevante, ai fini della tecnica chirurgica, è 
quella struttura anatomica che va sotto il nome di recesso di Rex: 
si tratta di una particolare struttura costituita dal peduncolo 
sinistro paramediano (di II ordine), che si piega anteriormente 
indovandosi nel solco ombelicale, sino a breve distanza (8-10 
mm) dal margine anteriore del fegato, terminando a cul di 
sacco. 
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 La sistematizzazione dell’anatomia epatica su base glissoniana 
è dovuta a Couinaud. Ai peduncoli glissoniani di I ordine 
corrispondono i due emifegati (destro e sinistro), divisi dalla 
teorica scissura portale centrale (corrispondente alla linea cava-
colecisti), nel cui piano decorre la vena sovraepatica centrale. 
 L’emifegato destro comprende due settori, laterale e 
paramediano destro, tributari degli omonimi peduncoli di II 
ordine. Il piano di divisione è dato dalla scissura portale laterale 
destra, che decorre sulla faccia convessa dal margine destro 
della cava al punto di mezzo tra fossa colecistica e angolo 
destro del bordo inferiore del fegato. I due settori di destra, 
infine, vengono suddivisi in segmenti (V e VIII, VI e VII), 
tributari dei peduncoli di III ordine. 
 Notevoli perplessità si incontrano nel suddividere i 
territori dell’emifegato sinistro. L’ordinamento dei rami portali di 
sinistra secondo lo schema di Couinaud porta a distinguere un 
grosso settore paramediano sinistro di II ordine ed un piccolo 
settore laterale servito dal peduncolo laterale sinistro. I due 
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territori sono divisi da un piano scissurale (scissura laterale 
sinistra) con un decorso arcuato da destra a sinistra a breve 
raggio, che sulla faccia convessa parte dal bordo sinistro della 
cava, si allontana gradualmente dalla inserzione del falciforme 
e raggiunge il bordo esterno del lobo sinistro a circa metà della 
sua altezza; sulla faccia inferiore ritorna dal suddetto punto al 
solco di Aranzio, che poi segue lungo il lobo caudato per 
raggiungere il bordo cavale sinistro. E’ un piano scissurale che 
taglia a metà il lobo anatomico sinistro e nel cui spessore 
decorre prima il tronco della sovraepatica sinistra, poi la radice 
trasversale della stessa vena. Il settore paramediano sinistro 
così inteso comprende il lobo quadrato e la metà inferiore del 
lobo anatomico sinistro, che rappresentano rispettivamente i 
segmenti IV e III. Il settore laterale è monosegmentario 
(segmento II) e comprende soltanto la parte superiore del lobo 
anatomico sinistro. 
 Burgeon e Guntz dividono l’emifegato sinistro seguendo 
la scissura ombelicale, ricavando due settori: paramediano, 
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rappresentato dal lobo quadrato, e il laterale, rappresentato dal 
lobo anatomico sinistro . Il settore paramediano 
(monosegmentario: segmento IV) è servito dal peduncolo 
glissoniano antero-mediale, e drena prevalentemente nella vena 
sovraepatica centrale, in piccola parte nella incostante vena 
della scissura ombelicale; il settore laterale (bisegmentario: 
segmenti II e III) è servito da due peduncoli glissoniani 
(peduncoli laterale sinistro ed antero-laterale), e drena nella 
vena sovraepatica sinistra. 
 Quella di Burgeon e Guntz è certamente 
un’interpretazione pratica perché mantiene l’unità del lobo 
sinistro: la lobectomia sinistra è la resezione epatica più 
eseguita in sala operatoria. Ma poiché la scissura ombelicale 
non è una scissura portale (nel suo spessore non decorre una 
vena sovraepatica), bensì una scissura sovraepatica, la 
sopraddetta interpretazione equivale all’affermazione che 
l’emifegato di sinistra è dal punto di vista chirurgico meglio 
suddiviso seguendo la sistematizzazione sovraepatica. 
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 Nella letteratura chirurgica anglosassone, i “settori” 
vengono denominati “segmenti”, e i “segmenti” vengono 
indicati some “sub-segmenti”; sono riferiti, in linea di principio, 
allo schema di Burgeon e Guntz. La suddivisione dei due 
emifegati avviene su base glissoniana (linea cava – colecisti); a 
sua volta, l’emifegato destro è suddiviso in due segmenti 
secondo la sistematizzazione glissoniana: Posteriore (sub-
segmenti VI e VII) e Anteriore (sub-segmenti V e VIII), separati 
dalla scissura portale laterale destra; l’emifegato sinistro è 
suddiviso in due segmenti secondo la sistematizzazione 
sovraepatica: Mediano (composto dal solo sub-segmento IV) e 
Laterale (sub-segmenti II e III), separati dalla scissura 
sovraepatica ombelicale. 
Il lobo caudato (I segmento) appartiene di solito 
all’emifegato sinistro, in quanto tributario mediante esili vasi, 
del peduncolo sinistro di I ordine. Ma può anche essere a 
cavaliere dei due emifegati, oppure appartenere 
prevalentemente o del tutto all’emifegato destro. Ciò, 
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unitamente al particolare scarico venoso spiegheliano, 
sottolinea la reale autonomia funzionale del lobo caudato. 
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Sistema sovraepatico 
 
Le vene sovraepatiche (principali, secondarie e 
spiegheliane) sboccano nel contorno anteriore della vena cava 
sottodiaframmatica, in uno spazio extraperitoneale, nella 
pratica virtuale, detto zona di accollamento epatocavale, 
colmato da una sottile lamina di connettivo lasso. Alla 
penetrazione nel parenchima, ogni vena sovraepatica è rivestita 
tenacemente da un’espansione glissoniana, da cui risulta 
indivisibile. Dopo questo brevissimo tratto, i vasi sovraepatici si 
spogliano di questa guaina e rimangono a diretto contatto con il 
parenchima per tutto il loro decorso. 
a. Vene sovraepatiche principali: sono in numero di tre 
(destra, media e sinistra). La linea di proiezione della 
vena sovraepatica destra sulla faccia anteriore del fegato 
coincide con la scissura portale destra, ovvero una 
linea immaginaria che decorre da sinistra a destra, dal 
margine esterno dell’ilo sovraepatico al terzo medio 
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del bordo inferiore del lobo destro. La vena 
sovraepatica destra drena tutto il settore portale 
laterale (segmenti VI - VII, quando non siano presenti 
le sovraepatiche secondarie) e una piccola parte ad 
esso contigua (circa un terzo) del settore portale 
paramediano; in ultima analisi, il territorio di 
drenaggio della vena sovraepatica destra non è 
equamente disposto intorno al vaso, ma prevale 
nettamente sul versante esterno. 
La proiezione della vena sovraepatica media sulla 
superficie del fegato corrisponde alla linea colecisti – 
cava (dal punto centrale del letto colecistico sul 
margine inferiore del fegato al contorno sinistro della 
cava) coincidendo quindi con la scissura portale 
centrale (o principale) del fegato. Drena la grandissima 
parte del settore portale paramediano, con l’aggiunta 
di alcune collaterali provenienti dalle porzioni centrali 
e superiori dei settori portali paramediani, la più 
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cospicua e costante delle quali è quella proveniente 
dalla porzione superiore destra (segmento VII). In 
ultima analisi, la vena sovraepatica media raccoglie il 
sangue dei due settori portali paramediani, con una 
certa variabilità in base all’assenza delle vene 
sovraepatiche secondarie (prevarrà allora il drenaggio 
del settore paramediano destro) o della vena scissurale 
sinistra (prevarrà quindi il drenaggio del settore 
paramediano sinistro). 
La vena sovraepatica sinistra ha una linea di proiezione 
che dall’angolo inferiore esterno del lobo sinistro 
raggiunge il contorno sinistro della cava, tagliando 
diagonalmente il lobo sinistro in due parti quasi 
uguali, suddividendosi precocemente in due radici: 
sagittale (drenaggio del segmento III) e trasversale 
(drenaggio del segmento II). Nel 50% dei casi è 
presente una collaterale massiccia (vena scissurale 
sinistra, in quanto decorre nella scissura ombelicale), 
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che drena sangue dai versanti contigui del settore 
paramediano sinistro e del lobo sinistro. 
 
b. Vene sovraepatiche secondarie e spiegheliane: le vene 
sovraepatiche secondarie sono presenti nel 50% dei casi, 
in genere in numero di due, definite quindi vene 
sovraepatiche destre media e inferiore, riservandosi 
così alla principale destra il nome di destra superiore. 
Funzionalmente, però, la loro mancanza non è supplita 
dalla sovraepatica principale destra ma dalla sinistra. 
Le vene spiegheliane sono esili, in numero variabile da 
una a quattro; sboccano sul bordo sinistro della cava 
drenando il sangue del I segmento. 
 
La sistemazione dei territori epatici su base sovraepatica 
fu per la prima volta utilizzato da Rex (1888) ed è la 
più antica. Secondo la più moderna visione di Rapp 
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(1953), esso prevede la suddivisione del fegato in 
quattro settori: dorsale, medio, sinistro e destro. 
Il settore dorsale è rappresentato dal lobo caudato 
(settore I), drenato dal proprio sistema spiegheliano. 
Il settore destro, drenato dalla vena omonima, è 
delimitato dalla scissura sovraepatica destra, che, in 
teoria, dovrebbe decorrere a mezza distanza fra vena 
destra e vena centrale. Nella pratica, essendo il 
territorio di drenaggio della sovraepatica destra molto 
modesto nel suo versante interno, la scissura si 
avvicina alquanto a quest’ultima vena, risultando 
molto vicina alla omologa scissura portale. La scissura 
sovraepatica destra, pur non avendo alcun elemento 
anatomico che la segnali in superficie, segue una linea 
che decorre da sinistra a destra, dal margine esterno 
dell’ilo sovraepatico al terzo medio del bordo inferiore 
del lobo destro. 
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Il settore medio, drenato dalla vena centrale, 
comprende il vasto territorio situato tra la scissura 
sopraddetta e quella sovraepatica sinistra, che è la 
scissura ombelicale, proiettata dal margine sinistro 
della cava (all’ilo sovraepatico) sino all’inserzione del 
legamento rotondo sul bordo anteriore del fegato. 
Questa scissura ha precisi elementi di identificazione, e 
cioè l’inserzione del legamento falciforme sulla faccia 
convessa, il solco ombelicale e quello aranziano sulla 
faccia posteriore. Nella pratica, la sezione chirurgica 
cade lievemente più a destra, per evitare di ledere gli 
elementi del recesso di Rex. 
Il settore sinistro, coincidente col lobo anatomico, è 
delimitato dalla scissura ombelicale, ovvero la scissura 
corrispondente al legamento falciforme.