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Qualità e sicurezza delle cure: ruolo e competenze dell'infermiere.

L'errore attivo: somministrazione del farmaco sbagliato - Case Study

Ai fini della trattazione della tesi riporto una sentenza emessa dalla Corte di Appello di Milano del 16/04/1999, che ha visto coinvolti ben cinque operatori sanitari nella morte di due assistiti.

Per sintetizzare schematizzo in punti gli aspetti che a mia considerazione possono essere oggetto di riflessione.

• L'evento avverso: "avvelenamento da Potassio dovuto dalla somministrazione di tale molecola in quantità superiori (5-8 volte) rispetto a quella necessaria all'organismo".

• Corretta applicazione del farmaco: 7 ml. di K flebo = 1 fiala di Soluzione 4.

• L'accusa: "Omicidio colposo plurimo".

• Figure coinvolte: 2 medici, 1 caposala (coordinatore infermieristico), 1 infermiere "professionale" (infermiere), 1 infermiere "generico" (operatore socio sanitario).

• Gli errori latenti:
- mancata prescrizione scritta da parte dei medici: sia da parte del medico "Aiuto" del reparto, che ha dato solo indicazioni vocali all'infermiera, sia da parte del medico "Assistente" del reparto che non ha dato indicazioni scritte sul come somministrare il farmaco K-flebo che doveva sostituire la Soluzione 4 che era terminata;
- mancata comunicazione con gli utenti: omissione del diritto dell'utente di essere informato su cosa stava assumendo, e in che dosi";
- mancato monitoraggio post somministrazione;
- delega delle proprie responsabilità a figure di supporto;
- mancata attivazione da parte dell'infermiere per richiedere una prescrizione scritta;
- mancato controllo da parte della coordinatrice infermieristica dell'anomalia: sulle flebo compariva ancora il nome del farmaco terminato, la Soluzione 4, mentre si somministrava l'altro farmaco precedentemente ordinato, il K flebo.

In conseguenza di questi errori, poiché nessuna barriera ha funzionato e le inefficienze (è stata somministrata una dose maggiore di Potassio e sono morte due persone): il modello di Reason in questo caso, "calza a pennello".

Di norma in quel reparto si usava un farmaco per la terapia di potassio, che era la Soluzione 4 che ha percentuali di Potassio Cloruro pari a 2 mEq per millilitro quindi una fiala da 10 ml. contiene 20 mEq di principio attivo.

La dose letale è stata preparata usando un altro farmaco il K flebo che ha percentuali di Potassio Aspartato pari a 3 mEq per millilitro quindi una fiala da 10 ml. contiene 30 mEq di principio attivo.

La dose è stata somministrata dall'infermiera generica che non ne aveva le responsabilità, su indicazione dell'infermiera professionale, che ha agito senza una prescrizione scritta da parte del medico competente ma solo dietro una indicazione orale.

Soffermandoci sulla figura dell'infermiere (anche se il medico non è chiaramente esente da errori) possiamo dire che in quelle circostanze egli aveva le potenzialità di fermare la catena di errori utilizzando le proprie difese e le proprie competenze e responsabilità in modo adeguato:

- innanzitutto, come detto, ha commesso l'errore di non richiedere la terapia per iscritto e quindi ha rischiato di fornire indicazioni incomplete ai colleghi durante le consegne del cambio turno. Tale comportamento è un pessimo retaggio che gli infermieri si trascinano dal passato prossimo, anche se in minor misura rispetto a prima: l'infermiere vive, in alcuni casi, come tabù il richiedere che la terapia per la quale il medico ha optato, venga messa per iscritto e firmata affinché la possa somministrare;

- non ha chiesto spiegazioni al medico prescrivente sul rapporto e sulle quantità di potassio rispettivamente per le fiale di Soluzione 4 e le fiale di K flebo;

- non si è attivato per la sostituzione sui flaconi della scritta Soluzione 4 con la scritta K flebo;

- ha delegato la preparazione e la somministrazione della terapia ad una figura di supporto!

- l'infermiere coordinatore non ha controllato nulla!

Al di là dei concetti di negligenza, imperizia, imprudenza che hanno investito le varie figure professionali coinvolte vorrei porre l'accento su altri fattori come le conseguenze del danno in termini di loss e su come possiamo gestire gli eventi avversi in termini di libertà e risparmio.

• Losses (infermiere): 1 anno di reclusione più il pagamento di parte delle spese processuali e parte delle spese sostenute dalla parte civile.
L'infermiera del caso si è difesa utilizzando una pessima modalità: giustificandosi, attraverso gli art.1 e 2 del D.P.R. del 14/03/1974 n°225 e con la circolare n°28 del 12/04/1986, della mancata verifica della prescrizione medica. L'infermiera con la sua difesa affermava che al suo ruolo svolto non competeva la richiesta di chiarimenti sulla terapia in quanto non possedeva le conoscenze necessarie. Infatti si sosteneva il concetto del "mansionario", dove la figura dell'infermiere era vista solo come preparatore del flacone, un mero esecutore materiale senza possibilità di fare riflessioni sulle prescrizioni. Ovviamente con l'evoluzione professionale e legislativa della professione infermieristica, resa necessaria dal contesto che viviamo, è inaccettabile e illegale riferirsi al mansionario.

Leggendo il "profilo professionale infermiere" D.M. 14 settembre 1994 n°739 all' art.3 al punto D che recita: "garantisce la corretta applicazione delle indicazioni diagnostico-terapeutiche" si capisce che la tesi sostenuta dall'infermiere è sconsiderata oltre che inutile.
Al punto F sempre dell'art.3 che dice: "per l'espletamento delle funzioni si avvale, ove necessario, dell'opera del personale di supporto". L'infermiere avrebbe potuto avvalersi dell'aiuto dell'infermiere generico che oggi chiamiamo "Operatore Socio Sanitario (OSS)", ma solo per farsi aiutare in qualche manovra in cui comunque rimaneva l'attore principale oppure avrebbe potuto fargli svolgere un'attività che rientrasse nelle competenze delle figure di supporto: la preparazione e la somministrazione dei farmaci sono attività che gli OSS non possono svolgere.

Questo brano è tratto dalla tesi:

Qualità e sicurezza delle cure: ruolo e competenze dell'infermiere.

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Informazioni tesi

  Autore: Daniele Tizzano
  Tipo: Laurea liv.I
  Anno: 2011-12
  Università: Università degli Studi di Perugia
  Facoltà: Medicina e Chirurgia
  Corso: Infermieristica
  Relatore: Franca Gasparri
  Lingua: Italiano
  Num. pagine: 73

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