Disturbo Borderline di Personalità. Tra il disperato tentativo di evitare l'abbandono e lo sforzo disorganizzato di risolverlo. La resilienza come fattore di remissione del disagio

La comunità scientifica internazionale ha rivolto particolare attenzione a quelle terapie di tipo Cognitivo Comportamentali che sono state definite di terza generazione (Hayes et al., 2006). Il punto cardine del trattamento va oltre la soluzione delle problematiche specifiche e si estende ai disturbi della personalità e ai problemi esistenziali. Le terapie cognitive di terza generazione sono: l’Acceptance and Commitment Therapy (ACT, Hayes et al., 1999); Mindfull-Based Stress Reduction; (MBST); la Mindfulness-Based Cognitive Therapy (MBCT; Segal et al., 2001); la Functional Analytic Psychoterapy (FAP; Kohlenberg & Tsai, 1991) e gli approcci meta-cognitivi (MBST; Wells, 2000).
L’Acceptance and Commitment Therapy (ACT; Hayes et al., 1999): la terapia comportamentale esperenziale, che si concentra sul comprendere, oltre la sofferenza, lo scopo più ampio della propria vita, aiutando l'individuo a diventare attivo nella vita reale. La sofferenza fa parte della condizione umana e niente, nella vita, è sufficiente affinché l’uomo non soffra.
L’ACT è un modello teorico, ma anche una tecnologia per il cambiamento terapeutico, sviluppata all’interno di un più vasto programma di ricerca sul linguaggio e la cognizione umana, che adotta l’epistemologia contestualistico-funzionale dell’analisi del comportamento (Moderato, Presti & Chase, 2002), che utilizza strumenti basati sul linguaggio, come metafore e paradossi
L’ACT è una nuova terapia cognitivo-comportamentale che ha guadagnato crescente attenzione negli ultimi anni. ACT enfatizza processi come consapevolezza, accettazione e valori nell'aiutare i clienti a superare gli ostacoli nelle loro vite. Un presupposto di base di ACT è che la sofferenza è una parte normale e inevitabile dell'esperienza umana e che in realtà sono i tentativi delle persone di controllare o evitare le proprie esperienze dolorose che portano a molte sofferenze a lungo termine e ciò che non funziona nella vita delle persone. ACT aiuta le persone a imparare modi per lasciar andare la lotta con il dolore, essere più consapevoli, ottenere chiarezza su ciò che conta davvero per loro e impegnarsi a vivere una vita piena e vibrante. L'obiettivo della terapia non è quello di eliminare alcune parti della propria esperienza di vita che creano dolore, disagio, ma piuttosto di imparare a vivere la vita in modo più completo.
La Mindfulness-Based Cognitive Therapy (MBCT; Segal et al., 2001). La terapia cognitiva basata sulla consapevolezza (MBCT) è stata sviluppata come un programma di allenamento manuale delle abilità di gruppo che affronterebbe la rimozione degli episodi di depressione maggiore ricorrenti (Segal et al., 2002). È stato derivato da un modello di fuga cognitiva alla ricaduta depressiva (Segal et al., 1996; Teasdale, 1988; Teasdale et al., 1995); secondo il modello, gli individui che hanno precedentemente sperimentato episodi di depressione maggiore differiscono da quelli che non hanno i modelli di pensiero negativo che si attivano in stati d'animo leggermente depressi. Per questi individui, è più probabile attiva che piccoli cambiamenti di umore al ribasso producano recidive perché schemi di pensiero depressogenico, autodenigrante, simili a quelli prevalsi negli episodi precedenti.
MBCT integra aspetti della terapia cognitivo-comportamentale per la depressione (Beck et al., 1979) nel programma di riduzione dello stress basato sulla consapevolezza (MBSR) sviluppato da Kabat-Zinn (1990). MBCT insegna ai pazienti che sono attualmente in remissione da una depressione maggiore ricorrente a diventare più consapevoli e a relazionarsi in modo diverso con i loro pensieri, sentimenti e sensazioni corporee. Ad esempio, i pazienti sono incoraggiati a relazionarsi con pensieri e sentimenti come eventi passeggeri nella mente, piuttosto che identificarsi con essi o trattarli come rappresentazioni accurate della realtà. MBCT insegna abilità che consentono alle persone di disimpegnarsi dalle routine cognitive disfunzionali abituali ("automatiche"), in particolare dai pensiero ruminante modelli legati alla depressione, come un modo ridurre per il rischio futuro di ricaduta e recidiva della depressione.
La Functional Analytic Psychoterapy (FAP; Kohlenberg & Tsai, 1991), è un approccio radicato nella scienza comportamentale contestuale, che si concentra sulla relazione terapeutica come agente di cambiamento e particolarmente promettente per migliorare le relazioni delle persone. La FAP si distingue dagli altri approcci per quanto riguarda la quantità di tempo e l'attenzione dedicata alla costruzione di una relazione umana forte e genuina che promuova l'apprendimento e il cambiamento. La FAP promuove una maggiore consapevolezza sia del cliente che del terapeuta, è stato coraggioso nell'assumere rischi interpersonali sperimentando e rivelando le reazioni emotive mentre si verificano durante la sessione e, fornendo un feedback genuino per aumentare la connessione attraverso questo scambio. Questa vulnerabilità e immediatezza servono da modello per aiutare il cliente a migliorare le connessioni con gli altri, che è un importante risultato transdiagnostico (Wetterneck & Hart, 2012).
La FAP sfrutta cinque regole per concettualizzare i comportamenti del cliente che si verificano in sessione (comportamenti clinicamente rilevanti o CRB), valutarne le funzioni e modificare condizionatamente i comportamenti problematici (CRB1) o rafforzare i comportamenti desiderabili (CRB2) attraverso le dinamiche interpersonali che si verificano nella relazione diadica (Tsai et al., 2013; Tsai et al., 2014). Recenti scritti della FAP hanno discusso di come l'attuazione delle cinque regole comportamentali della FAP possa essere integrata con una comprensione della consapevolezza, del coraggio e dell'amore terapeutico verso i clienti, repertori che potrebbero anche essere definiti come CRB2 per i clienti che soffrono di mancanza di intimità nella loro vita quotidiana. Riteniamo che gli interventi basati su FAP potrebbero essere aggiunti ai trattamenti comportamentali basati sull'evidenza per BPD, che si sono dimostrati efficaci per il miglioramento della regolazione delle emozioni, la riduzione dei comportamenti autolesionistici.
La mentalizzazione si riferisce alla capacità di comprendere (e quindi prevedere) stati e comportamenti mentali in se stessi e negli altri (Fonagy & Bateman, 2008; Quek et al., 2018). Appartiene ai processi di cognizione sociale che un bambino di solito sviluppa nel tempo. Nel contesto della teoria dell'attaccamento, la mentalizzazione si riferisce alla nozione di “funzione riflessiva”, come definita da Fogy e Bateman (2008). Lo sviluppo delle capacità di mentalizzazione si basa sulla qualità delle prime interazioni genitore- bambino (Fonagy & Bateman, 2008). Gli adolescenti con BPD hanno mostrato capacità di mentalizzazione inferiori rispetto ai controlli sani (Quek et al., 2018). Recentemente sono stati condotti due RCT su MBT negli adolescenti (MBT-A). Nel primo studio di Rossouw e Fonagy (2012) ottanta adolescenti di età compresa tra 12 e 17 anni (85% femmine) con BPD (come valutato con il CI-BPD - menzionato in precedenza), con comportamenti automutilanti e depressione auto-riferita sono stati assegnati in modo casuale a MBT-A o "trattamento come al solito” (TAU). Il programma terapeutico di 1 anno includeva sessioni individuali settimanali e MBT familiare mensile. I risultati hanno mostrato che l'MBT-A era più efficace della TAU nel ridurre i sintomi della BPD, l'automutilazione e la depressione. L'effetto positivo dell'MBT-A sul comportamento automutilante è stato mediato da un miglioramento delle capacità di mentalizzazione e attaccamento. Un secondo RCT è ora in corso, con un formato MBT-A di gruppo (Beck et al., 2016). L'intero programma MBT-A di 1 anno comprendeva un modulo MBT di gruppo aggiuntivo. I risultati preliminari (sebbene in assenza di un gruppo di controllo) hanno rivelato un decorso pre/post trattamento favorevole, con miglioramenti nei sintomi borderline, depressivi e di automutilazione e nelle capacità di attaccamento e mentalizzazione (Bo et al., 2017).