L'allocazione delle risorse economiche e il problema dell'equità in ambito sanitario: un'indagine sul comportamento del personale medico

L’obiettivo di questo lavoro non è stato tanto quello di parlare di giustizia distributiva in senso lato (a livello macro), cioè di che cosa debba intendersi per giusto ordine sociale. Ci siamo invece soffermati sulla giustizia sociale in un settore particolare (potremmo dire, a livello micro): quello della sanità, e del modo in cui le istituzioni distribuiscono il “bene salute” all’interno della collettività.
Gran parte delle argomentazioni analitiche che giustificano l’attenzione sull’equità distributiva nel settore sanitario, derivano dal fatto che la salute sia una componente critica del benessere di una persona, la base del suo buon funzionamento. La nozione di giustizia suggerisce che coloro che si trovano in una condizione di cattiva salute dovrebbero ricevere un trattamento sulla base del loro bisogno di cure, e non in base ad altri attributi che non siano legati alla salute stessa (come ad esempio la possibilità di pagare per essere curati).
Alla luce di queste considerazioni, nei primi due capitoli abbiamo considerato una serie di problemi, tra cui anche quello della definizione delle variabili (o concetti economici e sociali) da tenere in considerazione per esprimere in modo soddisfacente il concetto di benessere, e di uguaglianza del suo godimento tra gli individui. Ci siamo posti lo stesso dubbio che molti filosofi ed economisti – come John Rawls, Amartya Sen, Ronald Dworkin, Ian Carter – hanno avanzato: per realizzare l’eguale redistribuzione del benessere all’interno di una società, bisogna raggiungere l’eguaglianza di cosa?
L’ambito di operatività prescelto per la nostra analisi è stato l’extrawelfarismo, sulla base delle tesi di Sen e di Culyer. Amartya Sen solleva la questione della giusta collocazione da attribuire alle preferenze nella valutazione sociale scegliendo la struttura extrawelfarista, imperniata sulla centralità della salute come risultato rilevante.
Se nel corso dei primi capitoli è emerso il fatto che gli obiettivi di equità sono considerati di grande importanza nella società, in seguito abbiamo visto come ciò non si traduca in un altrettanto ampio consenso sulla nozione rilevante di equità in ambito sanitario (quella che Sen chiama la variabile focale).
La scelta della variabile focale è senza dubbio critica: vista la diversità degli esseri umani, il raggiungimento dell’equità in base ad una data variabile implica delle iniquità sotto altre dimensioni. Ma le molteplici teorie a riguardo non concordano su quale sia tale variabile rilevante. Abbiamo dato maggiore rilevanza alle variabili che rientrano in tre grandi categorie di principi di equità distributiva: l’allocazione che assicuri parità di accesso; l’allocazione secondo il bisogno e l’allocazione che uniformi la distribuzione della salute.
Per ognuna di queste interpretazioni di equità sono stati presentati i punti di forza, spesso sulla base di quello che è il sentire comune. Sfortunatamente, non esiste una base scientifica per scegliere con sicurezza il “principio migliore”, poiché si tratta di principi normativi. Questa tesi, però, non si è soffermata esclusivamente sull’impianto teorico della questione dell’equità e della sua relazione con il settore sanitario. Abbiamo voluto anche trovare i risvolti pratici del problema.
E’ per questo che nel presente lavoro abbiamo voluto presentare, tramite i risultati di un’indagine ad hoc rivolta all’opinione pubblica, un’analisi empirica della nozione rilevante di equità in ambito sanitario. La nostra indagine, pur confermando il fatto che non esista una nozione di equità dominante sulle altre, dà perlomeno un’indicazione sul modo in cui i tre concetti di equità di cui abbiamo parlato in precedenza vengano tenuti in considerazione dai diretti interessati, cioè i fruitori del sistema sanitario.
Il secondo argomento principale su cui questo lavoro si è concentrato riguarda le tecniche di misurazione del beneficio risultante dalla distribuzione del bene salute. A tal proposito ci siamo concentrati su un approccio su cui molti studiosi del settore hanno rivolto la loro attenzione, esaminandone i pro e i contro: il QALY-approach. L’analisi di questo strumento risulta complessa e densa di sfumature. Se da una parte il QALY (quality-adjusted life-year) è una delle unità di misura più utilizzate nell'ambito dell'analisi costi utilità, numerosi sono i suoi punti critici, presentati nel capitolo 4. L’obiettivo di questo lavoro non era esclusivamente quello di presentare il QALY-approach nella sua struttura teorica: abbiamo voluto testarne la validità pratica tramite un’indagine ad hoc, rivolta al personale medico del Policlinico Santa Maria alle Scotte di Siena.