INTRODUZIONE
La sanit pubblica Ł da anni oggetto di un processo di "aziendalizzazione", inteso
principalmente come introduzione delle logiche e degli strumenti dell azienda privata,
con il duplice scopo di contenere la spesa e di migliorare il servizio erogato al
paziente. In realt , a fronte delle modifiche formali apportate dalla Riforma (D. Lgs.
502/92 & seguenti) non sempre e subito nelle aziende sanitarie si Ł osservato
l’affermarsi di una "cultura" manageriale, e molti problemi sono rimasti insoluti, ad
esempio la mancata centralit del paziente nel processo di cura.
La L.R. 40/2005 della Regione Toscana ha previsto entro tre anni dalla sua
emanazione la riorganizzazione degli ospedali secondo il modello per Intensit di cura,
volto a porre il paziente al centro del processo sanitario e a potenziare i collegamenti
dell’ospedale con i servizi territoriali. Il trattato in esame cerca di spiegare quali
caratteristiche comprenda il modello e descrive il caso del presidio ospedaliero
Versilia, verificando le modalit con le quali si Ł gestito il cambiamento, sia negli
aspetti organizzativi che nel controllo di gestione.
Il trattato Ł suddiviso in 5 capitoli:
Il 1 capitolo riepiloga la situazione attuale della sanit pubblica italiana, partendo
dalle riforme piø recenti fino agli indirizzi strategici espressi nei Piani sanitari
nazionali e regionali.
Nel 2 capitolo Ł presente una riflessione sui sistemi di management nelle aziende
sanitarie:
- le effettive possibilit di pianificazione e programmazione per il management
sanitario, in un ambito pubblico dove il soggetto economico Ł costituito dallo
Stato e dalle Regioni;
- l aumento della specializzazione come risposta storica alla complessit
sanitaria, e il fabbisogno odierno di integrare l articolazione organizzativa con
la dimensione orizzontale, vale a dire i collegamenti trasversali tra i
reparti/Unit operative su cui si basa il processo di cura;
- la diffusione e le caratteristiche dei sistemi di controllo di gestione.
Nel 3 capitolo si descrive il modello per Intensit di cure come possibile soluzione
diretta ad una maggiore integrazione tra professionisti, e se ne analizzano i punti di
forza e debolezza.
Il 4 capitolo contiene gli elementi significativi dell’esperienza dell’ospedale Versilia
(ASL 12 Regione Toscana), che dal 2007 ha deciso di riorganizzare il presidio
cominciando dall’Area Medica. Si accennano, inoltre, i tratti peculiari del sistema di
controllo e le esigenze nate nel nuovo contesto ambientale ed organizzativo.
Nel 5 capitolo, infine, si riepilogano gli aspetti che hanno consentito all’ospedale
Versilia di concretizzare il cambiamento attraverso una gestione di tipo manageriale.
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CAPITOLO 1
LA SANITA’ PUBBLICA IN CAMMINO
1.1 ) STORIA RECENTE DELLA SANITA’ ITALIANA
In Italia la prima grande riorganizzazione della sanit Ł avvenuta con
la L. 833 del 1978;
fino ad allora la salute era gestita a livello locale da enti ed organizzazioni pubbliche e
private, in modo frammentato ed eterogeneo (Ministero della Sanit , Regioni,
Province, Comuni, Enti Mutualistici, Enti Ospedalieri, Fondazioni, Enti Religiosi,
etc.); in particolare degli interventi di cura si occupavano gli Enti mutualistici che
garantivano il servizio soltanto ai propri iscritti (ai lavoratori e loro familiari) e spesso
in misure e qualit non omogenee tra Enti, escludendo quanti non potevano
"assicurarsi" contro le malattie anche avendone maggior bisogno, quali disoccupati e
invalidi.
La L. 833/78 istituisce il Servizio Sanitario Nazionale (SSN): una rete di soggetti
pubblici e privati con la finalit di garantire la tutela della salute alla cittadinanza in
modo equo ed omogeneo.
Vengono previsti tre diversi centri di decisione:
1) lo Stato assume il ruolo di coordinatore del SSN: Ł il soggetto responsabile ultimo
della materia sanitaria, d gli indirizzi generali attraverso il Piano Sanitario Nazionale 1
(PSN), e coordina le Regioni.
2) le Regioni diventano titolari della competenza legislativa e fissano gli indirizzi
regionali in conformit a quanto previsto dallo Stato: entro 150 giorni dall emanazione
del PSN, pubblicano i rispettivi Piani Sanitari Regionali (PSR).
3) I Comuni svolgono l’effettiva erogazione del servizio tramite le USL (Unit
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Il Piano Sanitario Nazionale (PSN) è un documento pluriennale a valenza strategica: fissa gli obiettivi prioritari
del SSN a cui le Regioni devono attenersi, e le relative strategie.
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Sanitarie Locali), cioŁ le strutture operative del Sistema Sanitario Nazionale.
Le USL sono enti di emanazione del Comune: hanno una certa autonomia, ma gli
organi di direzione (Comitati Gestionali) sono composti in prevalenza dei membri del
Consiglio Comunale, con ovvie implicazioni di controllo politico.
I finanziamenti avvengono con un meccanismo verticale "a cascata" - dallo Stato alle
Regioni, e dalle Regioni alle USL. Come funzionano? La quota maggiore del Bilancio
dello Stato Ł riservato alla sanit e prende il nome di Fondo Sanitario Nazionale
(FSN), il quale secondo opportuni criteri viene suddiviso tra le Regioni e in ogni
Regione tra le USL (la quota attribuita ha tutt oggi il nome di Quota Capitaria).
In teoria, il Fondo Sanitario Nazionale e le ripartizioni servivano a finanziare in modo
mirato gli obiettivi della programmazione nazionale e regionale (Obiettivi -> Risorse
per raggiungere tali Obiettivi), quindi finanziamenti basati sulla domanda di
prestazioni sanitarie prevista. In realt cosa accadde? Il primo PSN, dal 1978 anno di
emanazione della legge, viene redatto soltanto nel 1988. Nel frattempo come fu
distribuito il Fondo? Il criterio utilizzato fu la spesa storica delle USL (cd
"Ripianamento a piŁ di lista"): vedo quanto la USL ha speso l’anno X, e l’anno X+1 gli
garantisco lo stesso ammontare di risorse, secondo la logica quanto ha speso Ł ci di
cui ha bisogno per erogare i propri servizi .
I finanziamenti quindi non sono guidati da obiettivi nazionali e regionali, ma al
contrario, guidati da scelte operative locali: dal basso.
Il ritardo nella stesura del primo PSN, e il conseguente finanziamento a piè di
lista, comportarono :
- la centralizzazione delle politiche sanitarie di fatto non avviene, non c Ł una
programmazione coordinata dall alto;
- la proliferazione della spesa pubblica sanitaria; l aumento esponenziale della spesa fu
dovuta chiaramente anche a fattori di contesto quali l’invecchiamento della
popolazione, il crescente costo della tecnologia a disposizione, il costo dei farmaci e
del personale, ma fu dovuta anche alle inefficienze e ai comportamenti opportunistici
di chi non Ł sottoposto a controllo (perchØ di fatto chi piø spendeva, piø riceveva).
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Il secondo grande intervento normativo nella storia recente Ł dato dal
D.lgs 502/1992 & successive modifiche (D.lgs 517/1993, D.Lgs 229/1999)
Il D.Lgs 502/1992 Ł conosciuto anche come il testo della Riforma della sanit .
Ad oggi queste leggi rappresentano la base normativa in materia di organizzazione dei
servizi sanitari.
Innovazioni apportate complessivamente dalle suddette leggi:
A) STATO - Introduzione dei LEA
I LEA sono i Livelli Essenziali di Assistenza da garantire in modo omogeneo in tutto
il territorio, a prescindere dalle differenze organizzative regionali. Sono le prestazioni
sanitarie fornite dal SSN a titolo gratuito o con forme di compartecipazione alla spesa
Stato o Introduzione dei Livelli Essenziali di Assistenza
Regioni
Regionalizzazione:
o Decentramento decisionale e organizzativo
o Autonomia e Responsabilit economica e finanziaria
USL
Aziendalizzazione:
o Creazione di ASL e Aziende Ospedaliere
o Introduzione strumenti e logiche d azienda
o Modello competitivo del quasi mercato
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in modo uniforme su tutto il territorio: Ł uno standard minimo garantito2.
Lo Stato fissa le prestazioni che rientrano nei LEA in ogni Piano Sanitario Nazionale.
I LEA vengono stabiliti in base alle risorse disponibili in Bilancio (nel Fondo Sanitario
Nazionale): prima conteggio le risorse a disposizione, di conseguenza fisso i LEA.
E chiaro che le risorse attribuite alla sanit dipendono anche da scelte politiche, ma
ci evidenzia l’attenzione del legislatore verso il controllo della spesa.
B) REGIONI – “Regionalizzazione”
La sanit viene demandata alle Regioni, seppur coordinata a livello centrale 3.
B.1) Decentramento delle decisioni organizzative e gestionali
Riportiamo l elenco delle principali competenze attribuite alle Regioni:
- Redigono il Piano Sanitario Regionale: documento pluriennale a valenza strategica
che, in base al PSN, determina i Livelli Essenziali di Assistenza per distretti socio-
sanitari e presidi;
- Decidono come articolare ASL e Aziende Ospedaliere sul territorio (numero,
estensione territoriale, etc);
- Decidono sul controllo e la vigilanza dei risultati;
- Decidono sulle prestazioni che non rientrano nei LEA (prestazioni che se le Regioni
decidono di erogare, devono coprire con fonti finanziarie autonome).
B.2) Attribuzione della responsabilità finanziaria ed economica
E prevista la riduzione del Fondo Sanitario Nazionale: sar destinato a coprire
soltanto i Livelli Essenziali di Assistenza e a svolgere una funzione perequativa (di
2
Ad esempio sono esclusi dai LEA gli interventi di chirurgia estetica non conseguenti ad incidenti, malattie o
malformazioni congenite.
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Più in generale tutta la Pubblica Amministrazione dagli anni ’90 ha subito un processo di decentramento,
secondo il principio di sussidiarietà verticale per cui il servizio viene gestito dall’istituzione più vicina al
cittadino, e soltanto quando si necessitano competenze ulteriori ci si rivolge al livello superiore.
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sostegno alle regioni svantaggiate). Le Regioni coprono con forme di
autofinanziamento (imposte locali come l’Irap, compartecipazioni dei pazienti alla
spesa) i livelli di assistenza superiori a quelli rientranti nei LEA, e soprattutto i
disavanzi delle aziende sanitarie. Quest ultima disposizione attribuisce alle Regioni la
responsabilità per i risultati economico-finanziari.
Le risorse vengono fissate in base ai LEA e agli altri obiettivi per il SSN. La recente L.
42/2009 in tema di federalismo fiscale ha previsto l’introduzione entro il 2016 del
costo standard4 come criterio per il calcolo dei LEA; il costo standard Ł il costo medio
calcolato in condizioni ideali di efficienza: attribuire le risorse su questa base, anzichØ
sulla tradizionale spesa storica, significa spingere le Regioni e le aziende sanitarie ad
una maggiore efficienza, poichØ il costo ulteriore effettivamente sostenuto rispetto allo
standard deve essere autonomamente coperto5.
C) USL – “Aziendalizzazione”
Il Legislatore desidera introdurre nella sanità pubblica le logiche e gli strumenti di
gestione derivanti dall’impresa privata come soluzione alla ricerca di maggiore
efficienza, efficacia e sostenibilità, a fronte di un contesto che presenta l aumento
esponenziale della spesa sanitaria nei bilanci pubblici, il taglio delle risorse a
disposizione, e la necessit di migliorare i servizi per la salute del cittadino, salute
intesa non piø come assenza di malattia ma come stato di benessere fisico e
psichico (OMS).
Osserviamo in particolare cosa Ł stato previsto dalla Riforma.
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“il passaggio dalla spesa storica (lo Stato continua a trasferire agli enti locali le risorse in base a quanto hanno
speso nel passato) ai costi standard, calcolati in base a quanto effettivamente è necessario e sulla base delle
migliori pratiche regionali. Si applicherà lo stesso metodo degli studi di settore, coinvolgendo direttamente i
soggetti interessati (gli enti locali) senza "formule calate dall'alto". (…)fabbisogni standard tendenzialmente
definiti su misura delle realtà locali (…) È con la spesa storica che si è creato il buco nero della sanità che oggi
rappresenta quasi l'80 per cento dei bilanci regionali. I costi standard dovrebbero impedire che una siringa
possa costare in Sicilia il doppio di quanto costa in Toscana e una Tac identica il 36% in più nel Lazio rispetto
all'Emilia Romagna.” ( Repubblica.it)
5
Tardiola, Il ruolo dei costi standard nella riforma federalista del welfare.
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C.1) Creazione delle ASL (Aziende sanitarie locali)
e delle A.O. (Aziende ospedaliere)
Le USL vengono costituite in forma di “aziende sanitarie locali”(ASL) e vengono
create le “aziende ospedaliere”(A.O.), e il D.Lgs 502/92 attribuisce loro la
responsabilità economica e finanziaria: prevede per i direttori delle ASL e delle
A.O. l'obbligo del pareggio di bilancio6.
6
Entrambi questi enti hanno un organo monocratico nominato dalla Regione, il Direttore Generale, il quale è
affiancato da un Direttore Amministrativo e da un Direttore Sanitario da lui scelti.
ASL 5
ASL 1
ASL 12
ASL 6
ASL 9 ASL 7
ASL 8
ASL 10
ASL 4
ASL 3 ASL 2
ASL 11
A.O Careggi
A.O Meyer
A.O
Senese
A.O
S.Chiara-
Cisanello
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ASL
Alle USL viene attribuito lo status di azienda (ASL), da strutture operative del
Comune a enti con personalit giuridica pubblica, un proprio patrimonio e autonomia
imprenditoriale (organizzativa, amministrativa, patrimoniale, contabile, e tecnica). Si
riconosce quindi alle ASL maggiore autonomia e (teoricamente) maggiore
indipendenza dagli organi politici, seppur sottostando ai limiti dettati dalle normative e
dal controllo regionale.
La ASL Ł il soggetto a cui Ł affidata operativamente e in via prioritaria la tutela della
salute della collettivit .
La sua Mission Ł assicurare i Livelli Essenziali di Assistenza.
La ASL è composta da tre strutture7:
• Distretti territoriali o zone-distretto - assicurano i servizi di assistenza
primaria (es. medici di medicina generale, pediatri di libera scelta, guardia
medica, continuit assistenziale per le patologie croniche e degenerative,
specialistica ambulatoriale, CUP, consultori familiari, riabilitazione, assistenza
domiciliare e farmaceutica, centri residenziali e diurni).
Sono suddivisioni territoriali8 volte a valutare i bisogni sanitari e sociali della
comunit , e definire le caratteristiche qualitative e quantitative dei servizi
necessari a soddisfare i bisogni assistenziali della popolazione di riferimento
(art. 65, L.R 40/2005).
• Dipartimento di prevenzione - garantisce la tutela della salute collettiva
attraverso azioni di prevenzione quali controllo degli inquinanti, profilassi delle
malattie infettive, tutela dai rischi in ambienti di lavoro, etc.
• Presidi ospedalieri gli ospedali che erogano prestazioni in regime di ricovero
di primo livello e di specialistica ambulatoriale
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Ogni struttura ha autonomia economico-finanziaria e bilancio separato.
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Ad esempio, la ASL 5 Pisana della Regione Toscana è suddivisa in due zone- distretto: Pisa e Valdera.
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AZIENDE OSPEDALIERE
La legge prevede lo scorporo dalle ASL di alcuni presidi ospedalieri per
costituirli in Aziende Ospedaliere (A.O.), cioè non più strutture delle ASL ma enti
distinti con personalità giuridica pubblica, un proprio patrimonio e autonomia
imprenditoriale. La scelta di quanti e quali ospedali debbano acquisire tale status
spetta a ciascuna Regione tra gli ospedali "di rilievo nazionale e di alta
specializzazione".
Le Aziende Ospedaliere della Regione Toscana sono 4: Santa Chiara e Cisanello
(Pisa), Careggi (Firenze), Meyer (Firenze), Siena9.
Le A.O. erogano prestazioni in regime di ricovero di secondo e terzo livello e di
specialistica ambulatoriale, sono ospedali di alta specializzazione e di rilievo nazionale
(cioŁ con un bacino di utenza che va oltre i confini regionali perchØ si configurano
come polo di attrazione).
Il sistema di finanziamento dopo la Riforma Ł diventato misto:
Quota capitaria alle ASL + Rimborso a tariffa alle Aziende Ospedaliere
• Quota capitaria alle ASL
Il soggetto che riceve le risorse dallo Stato e (a cascata) dalle Regioni Ł l ASL.
L ASL riceve una Quota Capitaria finalizzata a coprire i Livelli Essenziali di
Assistenza.
In passato le risorse del Bilancio statale destinate alla sanit (Fondo Sanitario
Nazionale10) erano fissate in base agli obiettivi della programmazione e cioŁ i
LEA; con la Riforma avviene il processo contrario: sulla base delle risorse a
disposizione che si desidera o Ł possibile stanziare per la sanit , si fissano i
LEA. Ci dovrebbe dare maggiore garanzia di rispetto del vincolo di bilancio,
evitando di fare affidamento su una quantit di risorse maggiori di quelle a
disposizione.
9
Ad esempio l'ospedale di Pontedera (PI) e l'ospedale della Versilia (LU) sono presidi ospedalieri e
giuridicamente fanno parte delle relative ASL.
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Quota del bilancio pubblico destinata alla sanità.