Le urgenze in psichiatria. Un'esperienza clinica basata sulla valutazione dei patterns dell'aggressività e della gestione del comportamento aggressivo in urgenza, presso il S.P.D.C. Ottonello.

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CAPITOLO I 
URGENZE PSICHIATRICHE 
 
1.1 Urgenza, Emergenza e Crisi 
 
Le “Emergenze psichiatriche” rappresentano una parte non 
trascurabile delle emergenze mediche e sono spesso di difficile controllo, 
perché non esiste un protocollo gestionale d‟intervento predefinito e ben 
codificato come per le altre emergenze. 
Al contrario di queste, in cui sono in genere i singoli organi o apparati 
ad entrare in crisi, l‟urgenza psichiatrica coinvolge l‟intero individuo e 
spesso solleva problematiche complesse, che riguardano non solo il tipo 
di approccio diagnostico o terapeutico, ma anche i diritti, i doveri, le 
responsabilità dello psichiatra in relazione al paziente, alla sua famiglia, 
al contesto sociale, ai colleghi. 
Durante l‟urgenza il medico deve formulare la diagnosi e valutare 
l‟eventuale esistenza di veri sintomi psichiatrici e non di semplici reazioni 
emotive a situazioni conflittuali o di comportamenti atipici. 
Quindi, saper gestire un‟emergenza psichiatrica, significa dover 
discriminare tra fattori di ordine psicopatologico, internistico e socio-
relazionale, valutando lo stato psichico, fisico e neurologico del paziente, 
per attuare presidi terapeutici immediati e programmare le fasi successive 
del trattamento. 
 È necessario però chiarire alcune definizioni, cioè quelle dell‟urgenza, 
emergenza, crisi psicologica (tabella 1) e del rischio.
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Tabella 1 – Definizioni dell’urgenza, dell’emergenza e della crisi psicologica acuta. 
 
URGENZA: Qualsiasi situazione di sofferenza psichica 
grave, acuta, talvolta pericolosa per la vita, 
che richieda un intervento diagnostico e 
terapeutico immediato. 
EMERGENZA: Compromissione della funzione mentale 
tale da pregiudicare gravemente la capacità 
del paziente di integrare con i propri 
familiari e l‟ambiente circostante. 
CRISI PSICOLOGICA ACUTA: Sensazione soggettiva acuta di rottura 
dell‟equilibrio emotivo, in cui i 
meccanismi di difesa e le capacità di 
adattamento psicosociale sono soprafatti. 
Rottura dell‟equilibrio, sia a livello 
individuale che relazionale, fin ad allora 
abbastanza stabile.  
 
Questo è necessario, anche se le definizioni sopraccitate sono oggetto di 
una continua revisione, determinata da un lato dalla difficoltà di applicare 
i suddetti concetti mutuandoli da altre discipline mediche, dall‟altro dal 
fatto che dipendono dal contesto di riferimento. 
 I termini urgenza, emergenza, e crisi sono influenzati dalle tendenze 
culturali del contesto operativo e sociale dentro il quale “accade 
l‟emergenza” al punto che possono essere usati come espressioni separate 
e ben distinte o come sinonimi.. 
 Gli autori inglesi e americani in generale usano un solo termine 
“emergency”, per esprimere sia il concetto di “emergenza” che di 
“urgenza”. 
 In italiano, invece i due termini rendono possibile la distinzione tra 
l‟aspetto principalmente individuale di urgenza e l‟aspetto della crisi che 
riguarda i rapporti relazionali e sociali, meno acuto, espresso dal termine 
emergenza. 
 Il termine “urgenza” indica una situazione personale di sofferenza 
psichica acuta, grave e spesso pericolosa per la vita, caratterizzata da
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un‟insorgenza improvvisa ed evoluzione rapida, tali da richiedere un 
intervento diagnostico e terapeutico immediato.  
 Dal punto di vista storico, l‟urgenza psichiatrica è stata definita per la 
prima volta in Francia nel 1910 da Duprè che la considerava come 
l‟”insieme” delle psicopatie la cui repentinità, evoluzione, acuzie e 
gravità impongono all‟esperto la responsività di una diagnosi affrettata, di 
un intervento terapeutico immediato e una rapida decisione medico – 
legale”. 
 Secondo Dubin-Weiss, la cosidetta “emergenza”, invece, implica una 
comprensione della funzione psichica tale da pregiudicare gravemente la 
capacità del paziente di interagire con i familiari e con le persone 
significative del proprio ambiente. L‟intervento si rende dunque 
necessario per evitare un danno permanente al soggetto e ai suoi rapporti 
personali e per ricondurre la situazione ad un livello socialmente 
accettabile. 
 Per emergenza,quindi si considera una “crisi sociale” in cui 
l‟ambiente circostante richiede di essere sollevato ed aiutato nel gestire 
una situazione difficile; la richiesta d‟aiuto è urgente, ma l‟intervento può 
essere rinviato ad un momento successivo. L‟emergenza rappresenta la 
situazione più frequente in psichiatria ed in essa prevalgono le 
problematiche psicosociali; le difficoltà sociali, ambientali e relazionali 
assumono una posizione di rilievo rispetto all‟elemento psicopatologico.  
 Se l‟emergenza/urgenza fa sempre riferimento a contesti relazionali, 
la crisi acuta esprime la sensazione soggettiva di una rottura 
dell‟equilibrio emotivo nella quale sono travolti i meccanismi di difesa e 
la capacità di adattamento psicosociali. 
 Crisi in psichiatria rappresenta la rottura di un equilibrio psicologico, 
fino a quel momento stabile, che insorge in modo non esplosivo, ma 
gradualmente. 
Intesa come la rottura di un equilibrio psichico, la crisi segue ad un lungo 
periodo di sofferenza e, qualora le si attribuiscono connotazioni positive 
uniformandosi alla scuola anglosassone, la crisi è l‟espressione dei
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bisogni emergenti di frustrazione, di personalità deboli, di lutti, di 
soprusi, ecc. 
 Dalla crisi l‟individuo esce trasformato; affrontare una crisi significa 
perciò trovare un “modo diverso e nuovo” rispetto ai modelli del passato 
per elaborare le pulsioni. Nel 1961 Caplan definisce il concetto di crisi 
come un “ostacolo verso importanti obiettivi della vita”; alla rottura 
dell‟equilibrio corrisponde il riassettarsi di un nuovo equilibrio. Scopo 
dell‟intervento terapeutico è il favorire il raggiungimento di un nuovo 
equilibrio.  
 Krisis è un termine greco che ha un duplice significato. Quello del 
momento di separazione e quello del momento della decisione. Ippocrate 
si riferisce alla crisi come al momento critico della malattia; i sintomi 
sono esacerbati e la loro evoluzione può portare al peggioramento, alla 
guarigione o al cronicizzarsi del processo psicologico. 
 Se la crisi è sempre una “crisi della presenza” del soggetto nel suo 
essere al mondo, il mondo in crisi non sarà solo quello soggettivo o 
intrapsichico, ma anche quello interpersonale, in cui si colloca la storia 
personale del soggetto: la rottura di tale equilibrio determina la crisi. 
 Ultima definizione in tema è quella di rischio. A questo proposito 
bisogna distinguere le variabili che possono costituire un fattore di rischio 
per un soggetto affettivamente fragile, per esempio particolari periodi 
evolutivi (adolescenza, senilità) o particolari eventi della vita (gravidanza, 
lutto, malattia) da quei sintomi o comportamenti psicopatologici, che 
sono ad alto rischio o per uno scompenso grave, o per una 
cronicizzazione, o soprattutto per danni irreparabili per l‟individuo o altri 
(suicidio, omicidio, sperpero dei beni). 
 Di fronte alle rapide trasformazioni sociali, economiche, culturali che 
stanno interessando l‟Italia (ma anche tutti gli altri paesi dell‟Europa), 
alla sempre più frequente assenza di riferimenti ideali su cui appoggiarsi 
alla diminuzione della solidarietà e della tolleranza in città, si crea un 
terreno fertile per uno stato di malessere diffuso che interessa il singolo e 
la collettività.
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 Tale stato di sofferenza, che trova sempre meno risposta e 
contenimento all‟interno della famiglia, tende a far sorgere richieste 
sempre più pressanti di interventi psichiatrici, e a delegare al servizio 
pubblico soluzioni spesso al di fuori delle sue capacità. 
 In questo contesto, l‟approccio ideale al problema è sicuramente di 
tipo integrato, interdisciplinare, per non incorrere nel rischio di 
trasformare tutte queste situazioni unicamente in problemi psichici. Alla 
prevenzione ed alla risoluzione dell‟emergenza psichiatrica devono 
dunque concorrere, in momenti diversi, differenti istituzioni e discipline; 
la psichiatria ha, rispetto ad esse, solo un ruolo specialistico, in grado di 
fornire risposte tecniche in un contesto dove operano altri soggetti, come 
l‟organizzazione medica d‟urgenza, la vigilanza urbana, le forze 
dell‟ordine, i servizi sociali. 
 
1.2 Agitazione Psicomotoria 
 
 Le “emergenze psichiatriche”, dunque, comprendono una varietà di 
condizioni cliniche fortemente differenziate, sia per l‟eziologia, sia per la 
fenomenologia. Possono presentarsi come una riduzione delle relazioni 
sociali fino a gravi disturbi comportamentali con atti violenti.  
 Le emergenze psichiatriche che giungono all‟osservazione dello 
specialista, presso i servizi di emergenza, sono caratterizzate 
dall‟agitazione fino alla condotta aggressiva e violenta: vanno a costituire 
quella ampia categoria diagnostica definita come “agitazione 
psicomotoria”. 
 L‟agitazione psicomotoria consiste in un‟eccessiva, inappropriata e 
afinalistica, attività fisica e verbale, che causa un marcato stress personale 
ed espone ad un considerevole rischio sia il paziente, sia chi lo circonda. 
 Le emergenze comportamentali sono correlabili a tre principali cause: 
condizione medica generale, intossicazione o astinenza, disturbo 
psicotico. In questo ultimo ambito si collocano i disturbi psicotici in fase
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acuta, che sono di difficile interpretazione e definizione diagnostica. Il 
più delle volte le emergenze comportamentali possono essere sostenute 
dalla comorbidità, con la presenza di tutte e tre le cause, aumentando la 
difficoltà di gestione e di trattamento. 
 L‟agitazione può essere definita come una serie di comportamenti 
determinanti da varie condizioni patologiche, fisiche e psichiatriche, e si 
configura come una sindrome transnosologica.  
 Caratteristica dell‟agitazione è la fluttuazione della sintomologia in 
termini sia quantitativi sia temporanei. 
 Ci sono poi, quadri comportamentali simili o sovrapponibili 
all‟agitazione come l‟acatisia, l‟irrequietezza, l‟iperattività, il nervosismo. 
 Sulla scorta della prevalenza di un sintomo, o di una serie di sintomi, 
possono essere individuati alcuni sottotipi di agitazione. In relazione alla 
presenza di sintomi motori o di quelli verbali è possibile distinguere 
un‟agitazione caratterizzata da aggressività fisica con rabbia, distruttività 
e disponibilità alla lotta o all‟aggressione di persone, da una caratterizzata 
aggressività verbale, con imprecazioni ed urla.  
 
 1.3 Agitazione e Aggressività 
 
 Non sempre l‟agitazione psicomotoria si presenta con comportamenti 
aggressivi, ma l‟aggressività complica il quadro nell‟impostazione delle 
diverse risposte terapeutiche.  
 L‟aggressività può essere definita come ogni comportamento tendente 
alla distruttività di sé, di altre persone e di oggetti. 
 Alan C. Swamm (2002) individua tre categorie di aggressività: la 
prima definita “premeditata”, la seconda “impulsiva” e infine la terza 
“determinata da un disturbo di tipo medico”. 
 Mentre l‟aggressività premeditata frutto di una volontà, è di difficile 
trattamento farmacologico – eccetto quella sostenuta da ideazione 
delirante o da disturbi dispercettivi – l‟aggressività impulsiva, cioè la
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tendenza all‟atto senza la capacità di considerare le conseguenze per sé e 
per gli altri è, con sempre maggior frequenza, oggetto di intervento 
psichiatrico.  
 Nell‟aggressività impulsiva la risposta reattiva è rapida, l‟individuo 
non è nella condizione di riflettere sulle conseguenze del comportamento, 
che si dimostra, con evidenza, non appropriato né congruo al contesto di 
riferimento. 
Il soggetto impulsivo non ricerca il rischio né lo sottovaluta; 
semplicemente non lo considera.  
 
1.4  Classificazione delle urgenze psichiatriche 
 
Dal punto dì vista del tipo d‟urgenza, Cuzzolaro (1982) distingue 
quattro gruppi principali:  
urgenze miste, in cui esiste un'associazione di disturbi somatici e psichici 
acuti (agitazione psicomotoria che accompagna una malattia somatica, 
crisi d'ansia nell'infartuato, ecc.);  
urgenze pseudopsichiatriche: in cui una patologia somatica si manifesta 
prevalentemente con sintomi psichici (in un soggetto ansioso con un 
infarto mascherato, ad esempio, l‟ansia può dominare il quadro clìnìco e 
ritardare la diagnosì di infarto; turbe della coscienza nei diabetici, crisi 
depressive nell'Addison, altre malattie neurologìche);  
urgenze pseudosomatiche: sono urgenze psichiatriche che si manifestano 
con sìntomi somatici acuti (disturbi psicosomatici, disturbi di 
conversione, l‟attacco di panico, ecc.). In molti casi la diagnosi 
differenzìale può risultare difficoltosa e richiedere numerosi accertamenti 
di carattere internistico, oltre ad un'anamnesi accurata. Purtroppo esiste il 
rischio che, una volta esclusa la patologia organica, l'operatore sottovaluti 
la sofferenza psichica che si cela dietro la sintomatologia, con la 
conseguenza di liquidare in modo frettoloso il paziente, il quale andrà alla 
continua e compulsiva ricerca di trattamenti medici, perpetuando, cosi, il 
problema.
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Urgenze psichiatriche propriamente dette: schematicamente divise ìn: 
crisi d'agitazione e maniacali, crisi deliranti e/o allucinatorie, crisi d‟ansia 
e crisi depressive (tabella 2) 
Dal punto di vista operativo e della risposta terapeutica, è più agevole 
suddividere le urgenze in: 
urgenze che necessitano di risposta psichiatrica: sono quelle legate al 
quadro psicopatologico (disturbi affettivi, d‟ansia, scompensi deliranti, 
ecc.). In genere l‟etiopatogenesi è funzionale, endogena, ma talora anche 
esogena e mista qualora l‟eventuale causa biologica non richieda 
particolari interventi specialistici non psichiatrici (ad es. quadri 
astinenziali, psicosi gravidiche, ebbrezza acuta, fasi di scompenso in 
anziani con processi involutivi cerebrali, complicanze psichiatriche ìn 
alcune malattie neurologiche, certe situazioni di anoressia in cui non sia 
prioritario l'intervento internistico, ecc.). In questo ambito possono 
rientrare anche le situazioni di conflittualità grave, pur senza specifici 
quadri psicopatologici, e le reazioni abnormi ad eventi esterni (lutti, 
separazioni, violenze, ecc.). Le risposte di intervento in questo gruppo 
sono disparate: alcuni operatori tendono a delegare qualsiasi quadro che 
non sia “puro”, cioè funzionale, altri se ne fanno carico, almeno fino a 
quando la situazione non esiga una competenza non psichiatrica. 
Urgenze che necessítano di rìsposta somatica: è, ad esempio, il caso 
degli stati di scompenso nell‟alcolismo, che richiedono più un ricovero in 
reparto internistico che psichiatrico, il quale può eventualmente essere 
fatto successivamente, se non necessario. Altre situazioni simili sono le 
intossicazioni da farmaci, le lesioni autoprovocate a scopo suicidario, le 
urgenze da overdose, i sintomi secondari a pregressi trattamenti 
psichiatrici (crisi ipertensive da anti-MAO, crisi extrapiramidali da 
neurolettici, anche se in questo caso, in genere, il soggetto viene 
indirizzato allo psichiatra), nonché condizioni di gravissimo defedamento 
nell‟anoressia mentale. 
Urgenze che necessitano di risposta socio-ambientale e/o assistenziale: 
lo psichiatra in questi casi viene interpellato perché, spesso esistono
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sintomi psichici o perchè possono essere interessati pazienti in cura 
psichiatrica; egli farà inoltre da collegamento tra istituzione sanitaria ed 
istituzioni sociali.  
Urgenze che necessitano di risposte di tipo giudiziario; sono situazioni 
che normalmente non competono allo psichiatra, anche se possono 
comunque essere richiesti consulti, per la comparsa di quadri 
psicopatologici acuti (crisi d‟ansia, d‟agitazione, ecc.) in particolari 
contesti (dopo un fermo di polizia, ad esempio), oppure perizie su 
eventuali atti violenti commessi dal soggetto.
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Tabella – 2 (a) Gruppo 1 
A. Quadri psicopatologici primitivi 
b) Crisi di agitazione (stato di agitazione psicomotoria) 
Episodio psicotico acuto 
Riacutizzazione psicosi cronica 
Disturbi schizofrenici e paranoicali 
Bouffeès deliranti  
Stato maniacale  
Furore isterico 
b) Crisi deliranti-allucinatorie 
Bouffeès deliranti 
Disturbi schizofrenici e schizofreniformi 
Parafrenie 
Psicosi allucinatoria cronica 
Psicosi maniaco - depressiva 
B. Quadri psicopatologici secondari 
Stati confusionali di varia origine: 
tossicità metabolica da alcol 
delirium tremens 
abuso di farmaci psicotropi 
causa infettiva, neurologica ecc. 
 
Gruppo 2  
Crisi d’ansia: 
Crisi d‟ansia acuta 
Disturbi da attacchi di panico 
Crisi ansio-depressiva 
Crisi d‟ansia fobica, reattiva, ipocondriaca 
Disturbo ossessivo-compulsivo. 
 
Gruppo 3 
Crisi depressive: 
Depressione reattiva, nevrotica, psicotica 
Depressione secondaria 
Depressione atipica 
Stupore 
Rischio di suicidio 
 
Gruppo 4 
Emergenze psico-sociali: 
Disturbi dell‟adattamento in corso di separazioni, divorzio, vedovanza, pensionamento, altri eventi 
stressanti o di perdita