Sindrome frontale: valutazione multidimensionale ed individuazione degli obiettivi riabilitativi

Prefazione 
_______________________________________________________________ 
Corso di Laurea in Fisioterapia – Elisa Fratini – A. A. 2008/09                     7 
come in ogni soggetto che subisce anche la più minima lesione cerebrale,  può  
essere  alterato, sconvolto e  rivoluzionato.  
Con questa tesi ho voluto approfondire il contesto multidimensionale che 
sottostà alla sindrome frontale, dando particolare rilievo alla fase valutativa e 
cercando a questo fine di impostare una scheda di valutazione propria di 
questa sindrome, sulla base della quale poter individuare consoni e specifici 
obiettivi ed interventi di trattamento.  
Una corretta valutazione - qualitativa e quantitativa - del livello funzionale 
delle differenti componenti cognitive, motorie, comportamentali e psicologiche, 
offre un'importante chiave di lettura, anche prospettica, delle implicazioni di 
carattere personale, familiare, professionale e sociale legate all'insorgenza ed 
al decorso della patologia. Risulta quindi possibile da un lato meglio 
preparare l'utente ed i famigliari a misurarsi con il problema ed affrontarne le 
conseguenze, dall'altro quantificare con maggiore efficacia il carico di lavoro 
che la famiglia e le istituzioni dovranno addossarsi  nel prestare un'adeguata 
assistenza al malato. 
È fondamentale sottolineare l’ importanza che si nasconde dietro valutazioni 
periodiche al fine di confrontare punteggi e tempi di esecuzione, verificare 
l'efficacia dell'intervento riabilitativo designando il raggiungimento di una 
fase di miglioramento, di peggioramento o di stabilità rispetto a risultati 
precedenti, e di considerare la necessità di reimpostare nuovi obiettivi di 
trattamento. 
Il mancato utilizzo di appropriati strumenti di valutazione da parte di 
professionisti qualificati non potrà che  portare in primo luogo ad un'errata 
diagnosi e, di conseguenza, ad un'inappropriata impostazione terapeutica, ed 
in secondo luogo ad una misvalutazione del livello funzionale e di 
autosufficienza dell'utente e dunque del costo sociale della sua patologia. 
Spero nel mio piccolo che il mio elaborato possa essere sfruttato in futuro 
come punto di riferimento da tutti i membri dell’équipe riabilitativa in 
questione, così che tutti possano ottenere una visione ad ampio spettro della 
situazione del paziente,  in ogni fase del suo percorso riabilitativo e a distanza 
di tempo, fermo restando che l’utilizzo di altre schede di valutazione, 
Prefazione 
_______________________________________________________________ 
Corso di Laurea in Fisioterapia – Elisa Fratini – A. A. 2008/09                     8 
specifiche e strettamente validate, non potrà che essere di maggior aiuto 
nell’approfondire e completare in maniera esaustiva il piano di trattamento 
individuale, in particolare dal punto di vista neuromotorio e  neuropsicologico.  
L’elaborazione di un apposito CD-ROM, presentato in prima pagina, permette 
di effettuare un’analisi attenta e dettagliata della scheda di valutazione, 
esponendo anche quelle relative a ciascun paziente, e mostra tesi e materiale 
bibliografico illustrato, in particolare gli articoli scientifici e le scale di 
valutazione di riferimento riprese e confrontate, che si sono dimostrate 
importanti per la creazione di questo elaborato.  
Ringraziamenti 
_______________________________________________________________ 
Corso di Laurea in Fisioterapia – Elisa Fratini – A. A. 2008/09                     9 
Ringraziamenti 
 
Riabilitare significa: abilitare nuovamente, reintegrare, ma anche restituire 
onore, ridare stima. Sono questi tutti gli aspetti che ho potuto cogliere, 
percepire e che ho cercato di apprendere al meglio in questo mio percorso di 
formazione. È solo l’inizio di un lungo percorso, ma è  indispensabile 
ringraziare tutti coloro che, già da ora, mi hanno permesso di conoscere al 
meglio il vero significato della nostra professione.  
Sono molte le persone cui sono grata ed esprimo riconoscenza. 
Ringrazio il nostro Coordinatore del Corso di Laurea in Fisioterapia 
Pierangelo De Dominicis, tutti i nostri docenti e tutors di tirocinio clinico, che 
si sono messi a disposizione di tutti noi studenti al fine di arricchire, 
ottimizzare e garantire la nostra migliore realizzazione professionale. 
Ringrazio in particolare chi ha collaborato e mi ha aiutato nella stesura di 
questo mio elaborato finale, tra cui: il Dott. Mauro Zampolini, Responsabile 
del Servizio di :euroriabilitazione dell’Ospadale di Foligno, Iliana Prologo, 
logopedista del medesimo reparto, la Dott.ssa Elisabetta Todeschini, 
Responsabile dell’ Unità Operativa di Riabilitazione Intensiva :euromotoria 
(U.O.R.I.:.) di Trevi,  Lorena Rasimelli, Responsabile del Centro Ospedaliero 
di Riabilitazione Intensiva (CORI) di Passignano. 
Grazie a voi per la vostra disponibilità ed il tempo dedicatomi, che mi ha 
permesso di svolgere, in ognuno dei suddetti Centri di Riabilitazione, l’iter 
sperimentale. 
Grazie a tutte le persone che si sono resi disponibili nel prendere parte al mio 
disegno di studio, specie ai 10 pazienti e alle loro famiglie, che hanno 
dimostrato  piena apertura e predisposizione. 
Ancora un grazie a Valentina Bosi, Ft. del Distretto di Riabilitazione di Città 
di Castello, che mi ha sostenuto nell’elaborazione di questo mio lavoro 
Ringraziamenti 
_______________________________________________________________ 
Corso di Laurea in Fisioterapia – Elisa Fratini – A. A. 2008/09                     10 
dandomi consigli e suggerimenti preziosi, e a Giuseppe Rossi, Insegnate di 
matematica e statistica all' ITCG "Ippolito Salviani" di Città di Castello. 
Ed infine grazie a tutte le persone che mi sono state vicine compresi i miei 
familiari, il mio fidanzato e gli amici, che nel loro piccolo sono stati 
fondamentali non solo per lo svolgimento dello stesso, ma in tutto il mio 
percorso formativo. 
Grazie a tutti! 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Key Words 
_______________________________________________________________ 
Corso di Laurea in Fisioterapia – Elisa Fratini – A. A. 2008/09                     11 
Key Words 
 
Valutazione multidimensionale, sindrome frontale, griglia di valutazione 
multiprofessionale, punteggio d’équipe, trauma cranico encefalico, lesione 
frontale, sindrome prefrontale, sindrome disesecutiva, funzioni esecutive, 
sindrome moriatica, moria frontale, sindrome disinibita, sindrome  pseudo-
maniacale, sindrome pseudopsicopatica, sindrome acinetica, sindrome apatica, 
sindrome pseudodepressiva, Sistema Attenzionale Supervisore (SAS), aprassia, 
neuroni mirror, imitazione, disinibizione, perseverazioni, confabulazioni, 
strategie di Problem Solving.  
INTRODUZIONE 
_______________________________________________________________ 
Corso di Laurea in Fisioterapia – Elisa Fratini – A. A. 2008/09                     12 
INTRODUZIONE 
 
L’intervento riabilitativo attuato nei confronti di una persona che ha subito un 
danno cerebrale, ha inizio a partire da una presa in carico globale, atta ad 
individuare e realizzare interventi a scopo bio-psico-sociale. 
La fase della valutazione in ambito riabilitativo rappresenta una tappa unica 
della presa in carico del paziente con lesione frontale, dove viene elevata 
l’importanza di un’osservazione clinica multiprofessionale e della valutazione 
delle specifiche capacità e funzionalità del soggetto al fine di ottenere un 
quadro d’insieme, in cui ora il soggetto si vede racchiuso, imprigionato.  
L’équipe riabilitativa mira alla messa in atto di azioni finalizzate a diminuire 
la disabilità attraverso il recupero della menomazione, l’ottimizzazione delle 
abilità residue e il miglioramento della partecipazione. L’obiettivo è quello di 
migliorare la qualità della vita della persona in questione, attraverso il recupero 
del miglior livello fisico, cognitivo, psicologico, funzionale e delle relazioni 
sociali nell’ambito dei bisogni e delle aspirazioni dell’individuo e della sua 
famiglia. 
L’impostazione del più idoneo piano di trattamento da attuare nei confronti del 
singolo soggetto non potrà che essere la diretta conseguenza di una dettagliata 
e multimodale valutazione del paziente.   
Solo a partire da queste premesse si potrà attuare un trattamento riabilitativo 
olistico individualizzato. 
La scheda di valutazione, specifica per il soggetto con lesione frontale, è stata 
da noi impostata tenendo conto di tutti gli aspetti che vengono ad essere 
compromessi in questi pazienti, per questo si compone di 8 macroaree di 
valutazione corrispondenti a: orientamento personale, orientamento temporale, 
orientamento spaziale, orientamento contestuale/consapevolezza, aspetti 
cognitivi, aspetti motori e prassici, comportamento ed umore. 
INTRODUZIONE 
_______________________________________________________________ 
Corso di Laurea in Fisioterapia – Elisa Fratini – A. A. 2008/09                     13 
Si tratta di una griglia di valutazione multiprofessionale, potenzialmente 
somministrabile da ogni membro che si occupa della presa in carico del 
paziente, così da ottenere un punteggio d’équipe. 
Una volta impostata la scheda di valutazione è stato svolto uno studio  
sperimentale inerente l’ambito della riabilitazione neuromotoria, con lo scopo 
di poter effettuare valutazioni dettagliate e specifiche di pazienti con lesioni 
cerebrali frontali, per poter poi stabilire, sulla base delle stesse, correlati 
obiettivi riabilitativi.  
Il nostro lavoro si è basato sulla somministrazione della scheda a due gruppi di 
persone, svolgendo lo studio in parallelo, per poi procedere con la messa a 
confronto dei rispettivi risultati. 
Abbiamo identificato 10 pazienti rientranti nel gruppo studio, comprendenti 3 
donne e 7 uomini  con un’età media pari a 40 anni e caratterizzati dalla comune 
presenza di lesione in sede frontale.  
Il gruppo di controllo, invece, è costituito da 40 soggetti sani, comprendenti 18 
donne e 22 uomini con un’ età media di 39 anni, che differiscono tra loro per 
scolarità e professione. 
I criteri di inclusione del gruppo studio comprendono: presenza di lesione 
cerebrale in sede frontale, età compresa tra i 18 - 85 anni, distanza dal trauma  
1 - 24 mesi, mentre i criteri di esclusione sono: problemi di vigilanza, 
incapacità di fornire qualsiasi risposta motoria o paziente contenuto, 
afasia/disartria grave, grave deterioramento cognitivo. 
Alcuni item che compongono la scheda sono stati ripresi da altre scale di 
valutazione specifiche quali: Galverston Orientation and Amnesia Test 
(GOAT), Mini - Mental State Examination (MMNE), Frontal Assessment 
Battery (FAB), Prove specifiche per la valutazione dell’aprassia, Item Bank per 
la misurazione dello Stato Confusionale Post-Lesionale (in via di 
programmazione).  
È importante considerare che la scheda di valutazione è stata somministrata 
anche in lingua inglese nei riguardi di una paziente con nazionalità straniera. 
La versione inglese può assumere molta rilevanza, considerando l’alta 
incidenza percentuale degli stranieri residenti in Italia sulla popolazione 
INTRODUZIONE 
_______________________________________________________________ 
Corso di Laurea in Fisioterapia – Elisa Fratini – A. A. 2008/09                     14 
complessiva, che all'inizio dell'anno 2008 era del 5,8%, e raggiunge al 1° 
gennaio 2009 un valore del 6,5% (Rapporto Istat, 9 ottobre 2009, 
www.superabile.it). 
Dal nostro studio abbiamo potuto dedurre che la scheda di valutazione è 
risultata utile per l’identificazione e l’approfondimento diagnostico della 
situazione clinica post-morbosa di ciascun paziente. 
L’impostazione di obiettivi riabilitativi specifici per ciascuno di loro, ha messo 
in luce l’evidente eterogeneità clinica che sottostà a una delle più 
caratteristiche e frequenti sindromi ad insorgenza nell’uomo ed ha confermato 
l’indubbia importanza di un’attenta e completa fase di valutazione in ambito 
riabilitativo, come pietra miliare di partenza per l’impostazione del più 
consono piano di trattamento individuale. 
Le citazioni presenti in questo elaborato sono state riprese da: testi, dispense 
universitarie, articoli scientifici di settore, siti internet specifici quali Med Line 
e Pedro. 
 
 
CAPITOLO 1 - Una visione d’insieme, lobo frontale e movimento 
_______________________________________________________________ 
Corso di Laurea in Fisioterapia – Elisa Fratini – A. A. 2008/09                     15 
 
CAPITOLO 1 
UNA VISIONE D’INSIEME, LOBO FRONTALE E MOVIMENTO 
 
Le elusive funzioni del lobo frontale continuano tutt’oggi ad affascinare 
neuroscienziati e neuropsicologi. Il lobo frontale nell’uomo è sviluppato in 
modo impressionante e rappresenta la pietra miliare alla base del controllo 
delle azioni del nostro corpo attraverso specifiche aree motorie cerebrali situate 
nella zona pre-rolandica.  
Il lobo frontale garantisce un’importanza fondamentale per la messa in atto del 
movimento volontario e finalizzato, come azione realizzata per raggiungere un 
fine e per questo la forma più specifica ed anche più intrigante dell’azione 
umana. 
Esso inoltre sembra essere responsabile della formazione dei nostri 
atteggiamenti e dell’organizzazione del nostro repertorio di azioni attraverso 
l’attivazione delle aree cerebrali prefrontali. Funzioni caratteristiche del 
comportamento umano, come intenzionalità, regolazione e consapevolezza si 
sé, sono sotto il controllo esecutivo del lobo frontale.  
Una controversia in corso, derivante dalle continue ricerche riguardanti la 
corteccia prefrontale, rimanda all’ipotesi che quest’area possa contenere altre 
regioni con funzioni subordinate al modulo esecutivo generale, cui segue un 
output integrato del sistema, o alla possibilità che l’intera regione prefrontale 
sia implicata in questa funzione integrativa. Le ipotesi più recenti designano 
che i moduli neurali delle regioni prefrontali sono altamente dinamici.  
Esistono evidenze per entrambe le teorie e la verità  probabilmente riguarda la 
presenza di elementi di entrambe le visioni, dove sia specializzazione che 
versatilità contribuiscono al vero e proprio funzionamento di queste affascinati 
regioni cerebrali.