Aspetti clinici e terapeutici delle alterazioni parodontali nel paziente con diabete mellito

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in quelli industrializzati. I due paesi per i quali si prevede l aumento 
piø rilevante sono l India e la Cina, cui fa seguito gli Stati Uniti 
d America al terzo posto (Smyth and Heron, 2006). Lo stile di vita 
scorretto (basata su una alimentazione ipercalorica), l obesit , il fumo 
e l inattivit  fisica sono fattori di rischio deter minanti per la genesi del 
diabete e sono responsabili di un continuo aumento della malattia 
anche nel nostro Paese, dove i cittadini affetti da diabete sono circa 
2.5 milioni. Gli individui diabetici e quelli con uno scarso controllo 
metabolico prolungato nel tempo possono sviluppare complicanze 
microvascolari e macrovascolari che, come Ł noto, coinvolgono 
principalmente la retina, i reni, il sistema nervoso e quello cardio-
vascolare. Le complicanze croniche del diabete rappresentano una 
delle voci di maggior impegno economico dei servizi sanitari, potendo 
arrivare ad assorbire circa il 6-7% delle disponibilit  economiche 
globali. Il peso economico della malattia diabetica Ł dovuto ai costi 
diretti e indiretti delle cure mediche, cos  come alla perdita della 
produttivit  derivante dalla mortalit  prematura e dalla morbidit  
diabete-correlata (Harris, 1995; Hogan et al, 2003). La spesa delle 
cure sanitarie per i soggetti diabetici Ł piø del doppio rispetto a quella 
necessaria per i non diabetici; Ł stato stimato che nel 2002 le spese 
dirette e indirette attribuibili al diabete negli Stati Uniti siano state 
circa 132 milioni di dollari, con un ulteriore incremento dovuto alle 
complicanze croniche attribuibili al diabete (Hogan et al., 2003). La 
Federazione Internazionale del Diabete ha stimato che la malattia 
diabetica sia responsabile del 5-10% del bilancio totale delle cure 
sanitarie in molti paesi (Smyth and Heron, 2006). Valutazioni 
economiche relative al diabete sono state effettuate anche nel nostro 
paese. In Italia, secondo il rapporto Arno del 2007, una persona con 
diabete costa annualmente al SSN in media 2.589 euro: 827 (31,9%) 
per farmaci, 1.274 (49,2%) per ricoveri dovuti alle complicanze, 488 
(18,9%) per prestazioni specialistiche e diagnostiche.  
La malattia parodontale, che costituisce la piø comune 
infezione orale e la principale causa di perdita di denti nell adulto, Ł 
stata considerata la sesta complicanza del diabete, in ordine di 
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frequenza (Loe H., 1996). Numerosi studi scientifici hanno 
ampiamente dimostrato che il diabete mellito, di tipo 1 e 2, sia uno tra 
i maggiori fattori di rischio per la parodontite, in particolar modo in 
soggetti con scarso controllo metabolico e affetti da lungo tempo. In 
generale, i pazienti diabetici sono caratterizzati da una aumentata 
incidenza e gravit  della parodontite rispetto ai s oggetti non diabetici. 
Esiste un ampia variet  di meccanismi patogenetici attraverso i quali 
il diabete esplica gli effetti deleteri sui tessuti parodontali; in generale, 
i meccanismi che spiegano le classiche complicanze microvascolari e 
macrovascolari del diabete risultano operanti anche nel parodonto. 
Tuttavia, a questi  classici  meccanismi, si devono  aggiungere le 
evidenze della letteratura che dimostrano una serie di alterazioni 
cellulari e molecolari a livello parodontale conseguenze 
dell iperglicemia cronica. L ambiente iperglicemico  determina infatti 
l alterazione dei meccanismi di difesa dell ospite,  una risposta 
infiammatoria prolungata, alterazioni microvascolari, modificazioni 
della capacit  di formazione e di riparazione ossea  e l alterazione della 
guarigione delle ferite. Recentemente Ł stato mostrato come la 
malattia parodontale abbia un impatto sullo stato diabetico sebbene i 
meccanismi patogenetici che sottendono tale correlazione siano meno 
indagati. Si ritiene che l ingresso dei patogeni parodontali e dei loro 
prodotti all interno della circolazione sistemica provochi un intensa 
risposta infiammatoria che favorirebbe lo sviluppo di meccanismi di 
insulino-resistenza comportando quindi l alterazione del controllo 
glicemico.  
Lo scopo della presente tesi Ł stato quello di effettuare una 
analisi accurata delle evidenze scientifiche volte a definire i principali 
aspetti clinici e terapeutici della malattia parodontale in corso di 
diabete mellito. 
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CAPITOLO I 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Il Diabete mellito 
 
1.1 Definizione  
 
Il diabete mellito (DM) comprende un gruppo eterogeneo di disturbi 
metabolici caratterizzati da elevati livelli di glucosio nel sangue. 
L iperglicemia Ł dovuta ad una relativa o assoluta carenza della 
secrezione di insulina, in concomitanza a vari gradi di insulino-
resistenza periferica. Il deficit insulinico spesso si ripercuote 
negativamente sul metabolismo dei lipidi con conseguente insorgenza 
di dislipidemie. I sintomi classici del diabete sono rappresentati da 
poliuria, polidipsia e perdita di peso. Il diabete Ł responsabile 
dell insorgenza di complicanze a lungo termine che vengono distinte 
in complicanze macrovascolari e microvascolari. Le complicanze 
macrovascolari comprendono: la malattia coronarica, la 
cardiomiopatia, la vasculopatia cerebrale e l arteropatia degli arti 
inferiori. Le complicanze microvascolari sono costituite dalla 
retinopatia, dalla nefropatia e dalle neuropatia. Esistono differenti 
forme cliniche della malattia diabetica, per cui l identificazione del 
tipo di diabete assume per ciascun paziente una notevole importanza 
al fine di stabilire il trattamento piø adeguato. La classificazione 
attualmente adottata per il diabete mellito si basa sulla eziopatogenesi 
dell iperglicemia caratteristica di ciascuna forma di tale malattia 
(ADA, 2008). 
 
1.2 L insulina  
 
L insulina Ł un ormone proteico secreto dalle cellule β (beta) 
pancreatiche che costituisce il principale regolatore dell omeostasi 
glucidica pur essendo coinvolto anche nel metabolismo dei grassi e 
delle proteine. La produzione e la secrezione di insulina aumentano in 
seguito all assunzione di cibo mentre diminuiscono in condizioni di 
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digiuno. L ormone esplica i suoi effetti maggiori a livello del tessuto 
muscolare, del tessuto adiposo e del fegato laddove promuove il 
passaggio del glucosio, di aminoacidi e di acidi grassi dal sangue alle 
cellule dei tessuti. L insulina Ł quindi un ormone ipoglicemizzante, 
ossia tende ad abbassare la concentrazione ematica di glucosio 
favorendone il metabolismo da parte delle cellule dei tessuti. 
 
1.3 Classificazione eziologica 
 
Il diabete mellito Ł attualmente classificato sulla base del meccanismo 
patogenetico attraverso il quale insorge l iperglicemia (Tabella 1). Nel 
1997 l American Diabetes Association (ADA) ha stabilito la 
classificazione e i criteri diagnostici del diabete mellito (ADA, 1997). 
Tali criteri sono stati modificati nel 2003 allo scopo di includere 
l alterata glicemia a digiuno (IFG) e la ridotta tolleranza al glucosio 
(IGT) (ADA, 2003). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Tabella 1 Classificazione eziologica del diabete mellito 
 
I. Diabete di tipo 1 (distruzione delle cellule  β, che solitamente determina 
insufficienza insulinica assoluta) 
A. Immunomediato 
B. Idiopatico 
II. Diabete di tipo 2 (pu  variare da una forma con pre dominante insulino-
resistenza e carenza insulinica relativa ad una forma con predominante 
difetto secretorio e insulino-resistenza) 
III. Altri tipi specifici di diabete 
A. Difetti genetici della funzione β-cellulare caratterizzati da 
mutazioni a livello di: 
1. Cromosoma 12, HNF-1α  (MODY 3) 
2. Cromosoma 7, glucochinasi (MODY 2) 
3. Cromosoma 20, HNF-4α (MODY 1) 
4. Cromosoma 13, fattore del promoter insulinico 
(IPF) 1 (MODY 4) 
5. Cromosoma 17, HNF-1β (MODY 5) 
6. Cromosoma 2, NeuroD1 (MODY 6) 
7. DNA mitocondriale 
8. Altri  
B. Difetti genetici nell azione dell insulina: 
1. Insulinoresistenza di tipo A  
2. Leprecaunismo 
3. Sindrome di Rabson-Mendenhall 
4. Diabete lipoatrofico  
5. Altri 
C. Malattie del pancreas esocrino: pancreatite, 
trauma/pancreactomia, neoplasia, fibrosi cistica, 
emocromatosi, pancreatopatia fibrocalcolosica, altre. 
D. Endocrinopatie: acromegalia, sindrome di Cushing, 
glucagonoma, feocromocitoma, ipertiroidismo, 
somatostatinoma, aldosteronoma, altre 
E. Indotto da farmaci: vacor, pentamidina, acido nicotinico, 
glucorticoidi, ormoni tiroidei, diazossido, agonisti β-
adrenergici, tiazidici, dilantin, interferone α, altri.  
F. Infezioni: rosolia congenita, citomegalovirus, altre.  
G. Forme rare di diabete immunomediato: sindrome 
 dell uomo rigido , anticorpi antirecettore dell in sulina, 
altre. 
H. Altre sindromi genetiche talvolta associate a diabete:  
sindrome di Down, sindrome di Klinefelter, sindrome di 
Turner, sindrome di Wolfram, atassia di Friedrich, corea di 
Huntington, sindrome di Laurence-Moon-Biedl, distrofia 
miotonica, porfiria, sindrome di Prader-Willi, altre.  
IV. Diabete mellito gestazionale (DMG) 
 
Da American Diabetes Association, 2008 
 
 
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1.3.1 Diabete di tipo 1 
 
Il diabete mellito di tipo 1 si distingue in 2 forme: diabete immuno-
mediato (DM di tipo 1A) e diabete idiopatico (DM di tipo 1B). 
 
Diabete immuno-mediato. Il diabete immuno-mediato (DM di tipo 
1A), precedentemente indicato con i termini diabete insulino-
dipendente, diabete di tipo 1 o diabete ad insorgenza giovanile, 
costituisce solo il 5-10% di tutti i casi di diabete. Questo tipo di 
diabete origina dalla distruzione autoimmunitaria delle cellule β del 
pancreas che solitamente conduce alla perdita totale di secrezione 
insulinica (ADA, 2008). I markers del processo distruttivo 
autoimmune comprendono gli autoanticorpi diretti contro le cellule 
delle isole pancreatiche (ICA, islet cell autoantibodies), gli 
autoanticorpi diretti contro l insulina (IAA, insulin autoantibodies), 
gli autoanticorpi diretti contro la decarbossilasi dell acido glutammico 
(GAD, glutamic acid decarboxylase) e gli autoanticorpi diretti contro 
le tirosinfosfatasi IA-2 e IA-2b. I markers della distruzione 
autoimmune, in particolare gli autoanticorpi anti-insulina e/o quelli 
anti-decarbossilasi dell acido glutammico, sono presenti nel 85-90% 
dei soggetti con DM di tipo 1 all esordio dell iper glicemia. 
Solitamente il diabete immuno-mediato colpisce l infanzia e 
l adolescenza ma pu  essere riscontrato in qualsias i fascia di et , 
anche nell ottava o nona decade di vita. La malattia presenta una 
stretta associazione con gli alleli DQA, DQB e DRB del complesso 
HLA che possono essere sia predisponenti che protettivi. La velocit  
di riduzione della massa di cellule β Ł piuttosto variabile, essendo 
rapida in alcuni individui (principalmente neonati e bambini) e lenta in 
altri (principalmente adulti). Alcuni pazienti, in particolar modo 
bambini e adolescenti, possono presentare chetoacidosi come prima 
manifestazione della malattia. Altri hanno una modesta iperglicemia a 
digiuno, che pu  rapidamente evolvere in una grave iperglicemia e/o 
chetoacidosi in presenza di infezioni o altre condizioni di stress. Altri 
individui ancora, in particolare gli adulti, possono mantenere una