Clima interno e staff satisfaction nelle aziende sanitarie locali

 “Clima interno e Staff Satisfaction nelle Aziende Sanitarie Locali“ –  Giovanni Carullo
responsabilizzazione gestionale delle unità operative, nonché di una mancanza di 
un’equilibrata distribuzione di poteri e responsabilità nelle strutture organizzative. 
Ispirandosi ai principi della regionalizzazione, dell’ aziendalizzazione e 
della responsabilizzazione il riordino del SSN cha ha avuto origine con i D.Lgs 
n. 502/92 e n. 517/93 e con la legge 229/99 ha pertanto ridefinito l’assetto 
istituzionale, gestionale e organizzativo del sistema.
La radicale revisione organizzativa ed istituzionale del sistema sanitario si 
inserisce nel quadro più ampio dei mutamenti in atto nella Pubblica 
Amministrazione indotti da una serie di norme susseguitesi nel corso degli anni 
ottanta fino alla legge delega 421/92 (  per la razionalizzazione e la revisione delle 
discipline in materia di Sanità, Pubblico Impiego, di Previdenza e Finanza 
territoriale).
Asse portante della riforma della riforma  502/92 è stato il processo di 
regionalizzazione e la nascita dei sistemi sanitari regionali sulla base della 
convinzione che il livello intermedio di governo sia meglio in grado di conoscere 
la domanda di salute presente sul territorio e pertanto più adatto a programmare ed 
articolare in modo coerente l’offerta di servizi. 
Le Aziende Sanitarie e le Aziende Ospedaliere nate da questo progetto sono 
state chiamate ad adottare modelli di quasi-mercato
1
 nella loro organizzazione e 
gestione e nel sistema di finanziamento delle prestazioni erogate. 
1
 B. Fiore. L’Iintagibile in sanità: cultura e clima organizzativo belle strutture ospedaliere. Tesi di
dottorato, facoltà di Sociologia. Napoli, 2005: Si parla di quasi-mercato per riferirsi a quei sistemi
che prevedono: il permanere sotto la responsabilità del sistema pubblico dei settori oggetto 
dell’intervento,  l’introduzione di una qualche forma di collegamento tra quantità e qualità dei 
servizi offerti e risorse finanziarie  messe  a disposizione dell’azienda, l’aumento del grado di
autonomia concessa, la rottura delle protezioni monopolistiche mediante l’introduzione o il
rafforzamento di meccanismi concorrenziali. 
3
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La riforma-ter della legge 229/99 ha completato il processo di 
aziendalizzazione introducendo una serie di elementi innovativi (dall’ 
introduzione dell’organizzazione dipartimentale come modello ordinario di 
gestione operativa, all’introduzione del concetto di autonomia imprenditoriale, al 
rafforzamento dei sistemi di responsabilizzazione sui risultati, etc.) completando
un processo di cambiamento istituzionale da cui emerge l’importanza dello 
sviluppo di capacità strategica e organizzativa delle aziende, che sono sottoposte 
all’esigenza di capire come è meglio organizzare l’offerta di servizi e di 
individuare il modello organizzativo più coerente con i propri obiettivi al fine di 
creare coerenza tra l’assetto operativo e l’evoluzione che sta avvenendo 
nell’ambiente di riferimento.
Obiettivo di questo lavoro è analizzare e sottolineare l’importanza del clima
organizzativo all’interno di questo percorso di riorganizzazione su base aziendale 
della sanità, dal momento che uno dei principi fondamentali dei moderni sistemi
di gestione delle organizzazioni è il coinvolgimento partecipato del personale 
come aspetto essenziale e strategico per assicurare la qualità del prodotto o 
servizio, dando concretezza alla filosofia del miglioramento continuo per 
soddisfare il cliente finale. 
Il “clima organizzativo”, chiamato anche “clima interno” o “clima
aziendale” identifica una caratteristica non strutturale o “soft” delle 
organizzazioni, contrapposta a quelle strutturali o “hard”. Ricorrendo ad una 
metafora possiamo immaginare l’organizzazione come un iceberg di cui la parte 
visibile si riferisce a tutti quei fattori di tipo formale e razionale, come per 
esempio la struttura, il ruoli, la tecnologia, le risorse finanziarie e i prodotti mentre
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la parte sommersa e invisibile attiene ad aspetti di tipo informale, come per 
esempio le norme di gruppo, gli atteggiamenti, i valori, l’identità, la cultura. 
Così pur essendo la capacità tecnica un aspetto essenziale per il successo di 
una organizzazione, la realizzazione e l’indirizzamento di tale capacità verso 
attività produttive dipende strettamente da fattori non prettamente strutturali, quali 
appunto il clima. Il clima inoltre rappresenta uno strumento di consapevolezza e 
diagnosi organizzativa, in grado di indirizzare i membri dell’organizzazione 
attraverso una riprogettazione partecipata al cambiamento.
In ambito organizzativo l’adeguamento ad una nuova situazione potrà essere 
accelerato, mantenuto o bloccato a seconda dell’interpretazione che i membri
dell’organizzazione danno a tale fenomeno.
Elemento strategico al fine di coinvolgere gli operatori interni di una 
organizzazione è analizzare il clima aziendale e/o la soddisfazione degli operatori 
stessi, utilizzando strumenti mirati, come l’indagine di clima e la rilevazione della 
staff satisfaction. 
Lo studio del clima è una fotografia di una situazione esistente al momento
dell’indagine, ma l’analisi si configura come una “ricerca intervento” poiché la 
situazione lavorativa si modifica costantemente in particolare  a seguito di tali 
indagini. Infatti l’analisi sul clima spesso finisce per assumere un carattere 
motivante per l’interesse concreto mostrato verso i lavoratori che si sentono 
chiamati a dare il loro contributo in termini di partecipazione e 
responsabilizzazione.
Questo lavoro, richiamandosi ai principi del Total Quality Management,
focalizzati sulla centralità della risorsa umana ad ogni livello dell’organizzazione, 
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ripercorre l’evoluzione teorica e applicativa dell’ indagine di clima, per poi 
passare ad indicare quali passi sia indispensabile    seguire per realizzare un 
efficace  percorso di   indagine di clima all’interno di una Azienda Sanitaria.
Faremo riferimento a quelli che sono stati  i risultati già conseguiti sul 
territorio nazionale da una serie di Aziende Sanitarie od Ospedaliere  del SSN, che 
talora  rispondendo  ad una ancora rara pianificazione regionale, talaltra di propria 
lungimirante iniziativa,  hanno dedicato risorse e volontà  alla individuazione 
delle più avvertite criticità nell’ambito  della “clientela interna”,  con l’obiettivo di 
rendere concreto e funzionale alla ottimale organizzazione il tema della 
valorizzazione delle risorse umane. 
L’analisi di clima permette di rilevare come l’organizzazione, in particolare, 
alcune sue caratteristiche siano percepite dai suoi membri e quindi consente di: 
- rilevare i punti critici presenti in un’organizzazione; 
- pianificare e perseguire opportuni interventi migliorativi, e al 
loro termine
- monitorare i risultati ottenuti, procedendo ad una nuova analisi 
del clima organizzativo. 
L’auspicio è che nel breve periodo tutte le strutture   impegnate nella 
riorganizzazione del Servizio Sanitario Nazionale sappiano dotarsi degli strumenti
migliori per impedire che ogni sforzo di ristrutturazione vada ad arenarsi a causa 
della scarsa attenzione per il fattore umano.
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I Capitolo. L’importanza del clima organizzativo in sanità 
1.1 I principi del Total Quality Management
In tema di qualità delle organizzazioni varie teorie e molteplici approcci 
metodologici si sono evoluti negli anni, fino a giungere ai concetti del Total 
Quality Management, attraverso la teoria del miglioramento continuo. 
Quest’ultima presuppone l’assicurazione della  qualità intesa come un insieme di 
attività che sorvegliano l’intero  processo produttivo, per verificare che questo sia 
svolto in conformità a prassi e procedure predefinite, con l’obiettivo di 
individuare i problemi nel momento stesso in cui si verificano al fine di porvi 
immediatamente rimedio, agendo direttamente sulle cause che li hanno generati. 
Questo approccio, per funzionare, deve contare sulla massima partecipazione 
possibile: si ha un modo globale di affrontare, ad ogni livello gerarchico e per 
ogni tipologia professionale, il tema della qualità, integrandone la ricerca ed il 
miglioramento nelle attività quotidiane di ciascuno, e quindi nelle modalità di 
gestione permanente dell’azienda. In questo caso si parla di qualità totale o Total 
Quality Management (Cama e Paladino, 2001
2
;  Negro, 1998
3
).
Le caratteristiche del TQM si possono così sintetizzare: 
x si basa su di una visione olistica all’organizzazione: la qualità è 
un compito di tutto il sistema aziendale, non di una singola funzione; 
x il coinvolgimento delle risorse umane avviene ad ogni livello 
della gerarchia. 
2
Cama P., Paladino G., Aziende a caccia di qualità, Il Sole 24 ore Sanità Management, dicembre
2001.
3
 Negro G., Organizzare la qualità nei servizi, IL sole 24 ore libri, 1992. 
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Infatti fra i principali compiti del management ci sono (UNI EN ISO 
9001:2000):
x creare e definire una politica della qualità attraverso un processo 
di consultazione globale; 
x pubblicizzare la politica della qualità all’interno e all’esterno 
dell’organizzazione;
x avviare canali di comunicazione top-down e bottom-up, formali
e informali, con il proprio staff; 
x valorizzare le risorse umane;
La qualità è quindi totale perché riguarda ogni processo, ogni compito, ogni 
persona. L’impegno della direzione in questo ambito deve essere considerato un 
prerequisito assoluto.  Senza questo impegno da parte della direzione, qualunque 
iniziativa per la qualità è destinata all’insuccesso. 
L’approccio TQM evidenzia con forza:
x la focalizzazione della soddisfazione del cliente, destinatario dei 
servizi e quindi giudice ultimo per stabilire se la qualità è stata raggiunta 
nella sua globalità; 
x la tensione a far bene “la prima volta”, che implica una forte 
focalizzazione sugli aspetti “preventivi”, programmatici e progettuali della 
qualità, anziché sugli aspetti o fasi di controllo e di verifica successiva; 
x il miglioramento continuo come approccio quotidiano alla 
gestione globale per arrivare alla garanzia della qualità totale, che 
presuppone l’integrazione e il coordinamento di tutte le attività che 
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influenzano la qualità di un prodotto o di un servizio, dall’identificazione 
delle esigenze del cliente fino al loro soddisfacimento.
Quest’ultima modalità prevede l’utilizzo di tutti gli strumenti della gestione 
per la qualità, la quale include il controllo della qualità, l’assicurazione della 
qualità e gli aspetti di politica della qualità, la pianificazione della qualità e 
miglioramento della qualità. La gestione totale della qualità aggiunge a questi 
concetti una strategia globale di lungo termine e la partecipazione di tutti i 
membri dell’organizzazione a vantaggio dell’organizzazione stessa, dei suoi 
membri, dei suoi clienti e della società. Un sistema qualità così orientato consente 
di spostare l’ottica dell’impresa dalla sfera dell’accertamento a quella della 
prevenzione, intervenendo a monte anziché a valle per eliminare i difetti, 
malfunzionamenti, rilavorazioni, o carenze della qualità del prodotto o servizio 
forniti. Se correttamente applicato, tale sistema non permette soltanto di tenere 
sotto controllo tutto l’andamento dell’azienda (e quindi di conoscere esattamente
che cosa si fa e come si fa), ma costituisce anche uno strumento manageriale per 
incidere sulla razionalità dell’organizzazione, l’efficienza e quindi l’incremento
della competitività e del profitto. Nei confronti dei clienti e dei consumatori
rappresenta la garanzia che l’azienda è in grado di mantenere le promesse fatte per 
qualsivoglia tipo di produzione. 
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1.2.Risorse umane, clienti interni e stakeholders 
I complessi modelli di analisi e di valutazione delle aziende sanitarie che 
sono stati sviluppati nel corso degli ultimi decenni hanno evidenziato come la 
qualità non dipende solo dalla conformità del singolo servizio (prodotto)  o 
dall’assenza di disservizio (difetto) ma anche dalle caratteristiche dell’intero 
sistema aziendale all’interno del quale il prodotto-servizio nasce. Gli operatori 
costituiscono una preziosa risorsa nelle mani del management. Oltre a selezionare 
il personale, ad assumerlo, formarlo, gestirlo, oltre ad elaborare piani di sviluppo 
degli individui e dei sistemi, deve essere curato ogni aspetto inerente 
l’integrazione degli operatori nel sistema delle responsabilità e la diffusione del 
senso di appartenenza. Accanto agli aspetti materiali ed economici, risultano 
sempre più importanti alcuni fattori metodologici per cui l’intuito dei dirigenti e 
dei quadri non basta più e la capacità di gestire l’intelligenza umana, di 
trasformare l’output intellettivo in un servizio o cluster di servizi sta diventando 
rapidamente la competenza più importante del dirigente di questa era
4
. Tra i 
portatori di interessi (stakeholder), ovvero tra coloro che scommettono
sull’organizzazione e che hanno un legame forte con essa, rientrano, oltre agli 
azionisti, ai partner e agli amministratori, in primo luogo i dipendenti.
I clienti interni sono tutti coloro che compiono un’attività interna 
all’organizzazione, intesa come  un sistema sociale complesso nel quale i codici 
comunicazionali personali e professionali  devono necessariamente fluire secondo 
regole più o meno codificate la cui condivisione e accettazione  permettere il 
migliore raggiungimento degli obiettivi istituzionali. 
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La qualità della comunicazione e della relazione non può essere dunque 
limitata ad una sola parte, pur se rilevante, nel quotidiano dell’ospedale, quale la 
relazione diretta con l’utente. Gli scambi informativi, le relazioni umane, la 
trasmissione di stati emozionali oltre che di decisioni, accompagnano
fisiologicamente la vita organizzativa di tutti i giorni e in tutte le sue articolazioni 
e ne condizionano il clima generale nonché i livelli di performance. La pluralità 
dei rapporti contribuisce alla qualità totale: è improbabile che un medico piuttosto 
che un infermiere riescano ad avere un giusto orientamento interpersonale verso 
l’utente o il paziente se esistono incomprensioni conflitti, competizioni
patologiche.  Questa situazione interferirebbe con una adeguata serenità operativa, 
condizione indispensabile perché un individuo possa dedicare sufficiente ed 
equilibrata attenzione “all’altro bisognoso”. 
Nasce, quindi, la necessità di considerare il cliente interno come
“interlocutore dell’organizzazione per favorire in lui una maggiore coscienza di 
un costante doppio ruolo: ad un tempo egli è cliente e  fornitore di un servizio”
5
.
In letteratura si evidenzia che le azioni orientate verso lo sviluppo degli stili 
relazionali dell’appartenenza e della fidelizzazione dei dipendenti sono una 
componente fondamentale del processo di miglioramento del servizio per i clienti 
esterni. Non a caso le imprese con maggiore fedeltà del personale manifestano
anche i più elevati livelli di qualità del servizio e più bassi livelli di costo. 
L’attenzione al “fattore umano” è fondamentale se non si vuole rischiare che 
grandi ristrutturazioni aziendali vadano ad arenarsi a causa del mancato
“adattamento” delle risorse umane alle nuove procedure. Gestire il cambiamento
4
 Maria Caroli et al., Tendenze nuove, Il Mulino 2003 
5
 Favretto G., Il cliente nella sanità, Franco Angeli/Sanità, Milano, 2002. 
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aziendale sotto il profilo psico-sociale è fondamentale per fare in modo che gli 
uomini diventino alfieri e non pedine dei processi di trasformazione aziendali. 
Anche i sistemi sanitari, non sono esentati da questo processo di profondo 
cambiamento, che si sta attuando in tutti i paesi industrializzati. Diverse sono le 
cause alla base di tale evoluzione, da una parte si pongono motivazioni legate alla 
fisiologica maturazione dei sistemi, che agiscono sia sul fronte della domanda che 
su quello dell’offerta. Dall’altra agiscono fattori che si pongono più a monte dei 
sistemi sanitari stessi, ed hanno un effetto rilevante sul processo evolutivo in atto
6
.
Si fa qui riferimento ai due processi che in modo strettamente interconnesso 
stanno incidendo profondamente sul contesto istituzionale europeo: il processo di 
globalizzazione e quello di integrazione, fondato sul principio di sussidiarietà. 
È riconosciuto dalla generalità degli studiosi come la difficoltà dei sistemi
sanitari si collochino nel quadro della crisi del welfare; come l’equilibrio del 
sistema sanitario sia nei paesi avanzati messo in discussione dall’allungamento
della vita e, paradossalmente,  dallo sviluppo scientifico e tecnologico delle 
conoscenze mediche; come il federalismo sanitario sia la proiezione in sanità della 
riforma federale dello Stato che si sta sviluppando, pur con modalità diverse, 
tendenzialmente in tutti i paesi avanzati. 
È, quindi, fondamentale evidenziare che esistono delle interconnessioni 
profonde fra la sanità e il contesto socio-economico e istituzionale in cui essa si 
colloca.
6
 Velo D., La sanità di fronte ai processi di cambiamento strutturale della società e dello stato: 
razionalizzazione versus innovazione, Management e organizzazione sanitaria, Riv. Scient. Trim.,
vol.I, 2004, pag. 45-48. 
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Tradizionalmente abbiamo vissuto in sistemi in cui le dimensioni
dell’economia e dello Stato coincidevano; i singoli Stati hanno maturato modelli
di organizzazione sociale specifici, con forte autonomia gli uni dagli altri. 
I processi storici, l’interdipendenza fra Stati, la competizione economica
internazionale hanno posto limiti alla libertà di ogni singolo Stato nel plasmare il 
proprio ordine interno, sia per quanto riguarda la dimensione economico-sociale
che istituzionale. 
I processo di globalizzazione, sviluppatosi nei decenni più recenti, ha 
attivato una competizione fra sistemi che tende a omogeneizzarli.
La difesa della propria competività ha interessato inizialmente il sistema
produttivo, successivamente ha coinvolto tutte le politiche sociali; per i paesi 
europei ciò ha significato la necessità di riconsiderare criticamente il welfare state 
così come delineatosi nel corso del XX secolo. 
La lievitazione dei costi del welfare è più facilmente rilevabile in due settori 
complementari, sostituiti dal sistema pensionistico e dal sistema sanitario. 
Entrambi questi settori sono stati investiti da cambiamenti profondi sia sul 
fronte della domanda che dell’offerta. Si consideri in modo specifico il sistema
sanitario, dal lato della domanda, fattori demografici e socioeconomici hanno fatto 
lievitare i consumi dei servizi sanitari, sia in termini quantitativi che in termini di 
valore aggiunto, di ogni singola prestazione. Dal lato dell’offerta, il progresso 
scientifico e tecnologico ha consentito di migliorare la qualità delle prestazioni e 
hanno allungato le aspettative di vita; l’impatto sulla lievitazione dei costi risulta 
evidente.
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Di conseguenza le risorse umane, anche all’interno di una struttura sanitaria 
diventano un fattore chiave ed elemento del vantaggio competitivo per il successo 
dell’organizzazione sanitaria stessa. La conseguenza logica è che sempre più 
numerose direzioni di aziende ospedaliere all’interno delle loro strutture si 
adoperano per dare assoluta priorità e un’attenzione costante alla qualità delle 
risorse umane, attuando interventi di sviluppo mirati, progettati sulla base di 
diagnosi accurate, fondate scientificamente, utilizzando strumenti qualificati e 
professionalità specifiche.
Il problema di maggior difficoltà per implementare questa trasformazione,
dunque, non è tanto l’introduzione di nuovi strumenti di gestione a supporto del 
management strategico, quanto piuttosto di inserire dei meccanismi istituzionali di 
incentivo a comportamenti orientati all’efficienza e all’efficacia economica.
Il modello della relazione lavoratori-organizzazione nelle "organizzazioni in 
salute" vede i lavoratori come adulti che possano ampiamente contribuire al 
successo della loro organizzazione
7
, a patto che si creino le condizioni per la loro 
sicurezza, per il soddisfacimento dei bisogni di significato e di riconoscimento,
per la considerazione delle esigenze di apprendimento, informazione e giustizia. 
7
 Contini G., Gli artefici della qualità, Centro Scientifico Editore, 1998. 
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