L'ICT in Sanità e la sua implementazione nella realtà dell'Azienda Sanitaria di Firenze: benefici, limiti, criticità

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 INTRODUZIONE 
    
   Lo stage svolto presso l‟Azienda Sanitaria di Firenze con compiti, 
quali l‟inserimento dati, la riconciliazione di duplicati di posizioni 
anagrafiche, la rilevazione dei transati relativi ai punti di riscossione 
automatica del ticket e dell‟attivazione della carta sanitaria elettronica, 
hanno fatto riflettere sul ruolo fondamentale della “rete” e hanno dato lo 
spunto per approfondire il tema delle tecnologie per la comunicazione e 
l‟informazione (ICT) nel Servizio Sanitario della Toscana ed in 
particolare nel Sistema Informativo dell‟Azienda Sanitaria di Firenze. 
   Il Sistema Informativo Sanitario costituisce uno strumento 
indispensabile non solo per la gestione, archiviazione, condivisione di 
informazioni amministrative e sanitarie inerenti il percorso assistenziale 
dei pazienti, ma anche per la rendicontazione delle attività di ricovero e 
le prestazioni ambulatoriali, i materiali di consumo, nonché 
l‟imputazione dei costi al singolo centro di costo. 
    Nel 2005 è stato emanato il Codice dell‟Amministrazione Digitale 
(D. Lgs. 82/2005), entrato in vigore il 1 gennaio 2006, che disciplina il 
documento informatico e la firma digitale e che trova applicazione nei 
rapporti fra soggetti privati, fra Pubblica Amministrazione e soggetti 
privati e fra amministrazioni pubbliche. Con il termine di 
Amministrazione Digitale si indicano tutte le attività amministrative con 
risultati attesi quali l‟acquisizione diretta e tempestiva dell‟informazione, 
la riduzione di procedure burocratiche, maggiore equità nell‟accesso ai 
servizi, trasparenza degli atti ed un aumento della percezione della 
qualità dei servizi da parte del cittadino.  
   Nella pubblicazione del gruppo di lavoro Information and 
Communications Technology della FIASO (Federazione italiana Aziende 
Sanitarie ed Ospedaliere), dal titolo Un quadro di riferimento sulle 
tecnologie dell’informazione nel settore sanitario, vengono descritti i tre 
strati, fra loro complementari, che costituiscono il Servizio Informativo 
Sanitario:
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Primo strato: 
               le infrastruttura tecnologica, informativa per la sanità e della  
conoscenza. 
       Secondo strato: 
 gli elementi costitutivi dei sistemi informativi sanitari: 
   1.   prodotti e servizi specifici; 
2.   servizi comuni: servizi clinici, d‟ informazione sanitaria ed  
      amministrativi.  
Terzo strato:  
 le viste integrate: 
1. sistemi di coordinamento regionale fra strutture sanitarie; 
2. sistemi mirati di continuità assistenziale per problemi 
cronici; 
3. cartella clinica elettronica e fascicolo sanitario personale; 
4. i portali per l‟accesso ai servizi comuni.   
  
   Purtroppo in Italia il processo di change management dell‟ICT nel 
settore sanitario rimane ancora a livello di esperienze isolate, incapaci di 
fare sistema, con dispendio di energie, risorse, competenze ed un ritardo 
di almeno 4/5 anni rispetto agli altri paesi europei. 
  La Regione Toscana ha come mission l‟implementazione del Sistema 
Informativo Sanitario, che permetta una gestione integrata dei processi, 
razionalizzando e potenziando l‟offerta, per garantire trasparenza e 
semplificazione di accesso ai servizi. 
   Vanta già dal 1987 la realizzazione di una delle prime reti 
telematiche regionali, il Sistema Informativo Tossicodipendenze (SIT) e 
dal 1995 l‟avvio della Rete Telematica Regionale (RTR), dove 
affluiscono i dati delle attività svolte nelle Aziende Sanitarie ed 
Ospedaliere.     
  Le innovazioni tecnologiche in Toscana riguardano anche un nuovo 
modello organizzativo e di funzionamento uniforme del servizio in 
ambito regionale gestito dagli ESTAV, Enti per i Servizi Tecnico-
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Amministrativi di Area Vasta, con funzioni legate ad attività non 
prettamente sanitarie e con l‟obiettivo di abbattere i costi gestionali, 
migliorando l‟efficienza dei servizi.  
 Perciò in linea con l‟obiettivo regionale, l‟Azienda Sanitaria di 
Firenze presenta i suoi obiettivi specifici, quali: 
 un archivio anagrafe unificato che permetta l‟ottimizzazione di  
 tempi e risorse, oltre a ridurre la percentuale di errori al  
 momento dell‟inserimento dati; 
 un nuovo approccio strategico allo sviluppo tecnologico; 
 ulteriore sviluppo ed adeguata informazione sui servizi on line; 
 la dematerializzazione della documentazione cartacea (delibere 
 digitali, fatturazione elettronica, cartella clinica elettronica); 
      la carta sanitaria elettronica ed il fascicolo sanitario elettronico; 
 istituzione dell‟ anagrafe regionale degli operatori del Servizio  
 Sanitario Toscano; 
 la carta operatore per scambi informativi tra le Aziende 
 Sanitarie, la Regione ed altri Enti.  
   Importante diventa la sinergia fra il Laboratorio Innovazione Sanità 
ed il Dipartimento Tecnologie e Sistemi come strategia di 
implementazione di nuove tecnologie, al fine di eliminare gli sprechi, 
migliorare il servizio e definire un modello di innovazione per la salute. 
    Questi obiettivi riassumono il nuovo approccio ispirato alla 
filosofia del Lean Thinking, il pensare snello ovvero l‟approccio lean alla 
sanità, per un migliore servizio al cittadino. 
 La struttura organizzativa dell‟ Azienda Sanitaria di Firenze presenta 
una configurazione di tipo matriciale, che favorisce un sistema di 
gestione per processi (organizzazione dipartimentale) o percorsi di 
diagnosi e terapia, con il superamento del concetto tradizionale di 
reparto. Il dipartimento si configura come sovra-struttura organizzativa 
complessa, che aggrega al suo interno piu‟ strutture organizzative o 
funzioni di coordinamento, per lo svolgimento di funzioni operative 
tradizionalmente omogenee o tra loro complementari, rispondendo ad
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esigenze di integrazione e di collaborazione a tutti i livelli di 
responsabilità. 
   La combinazione ed integrazione delle diverse professionalità 
favorisce risultati, quali: 
 centralità del paziente; 
 miglioramento  dell‟efficienza interna; 
 continuità assistenziale; 
 governance condivisa; 
 sviluppo  della cultura del lavoro di gruppo per obiettivi e  
 risultati; 
 collegamento con l‟assetto territoriale, per evitare duplicazioni  
 di funzioni; 
 appropriatezza delle prestazioni rispetto alle necessità cliniche  
 ed assistenziali; 
 soddisfazione dei pazienti, degli operatori e degli stakeholders; 
 abbattimento dei costi complessivi di produzione aziendale,  
 anche attraverso l‟ottimizzazione di tempi, risorse, strumenti. 
   La  Direzione Aziendale  ha individuato fra i suoi obiettivi  alcuni 
progetti: 
1) la distribuzione della carta operatore agli operatori sanitari ed  
 amministrativi.      
 Nell‟ambito del progetto regionale di istituzione dell‟ anagrafe degli 
operatori del Servizio Sanitario con posizioni professionali, ruoli, 
responsabilità, la distribuzione della carta operatore darà la possibilità di 
accedere ai servizi erogati in rete dalle Pubbliche Amministrazioni, anche 
se in una prima fase assolverà alle sole funzioni di autenticazione, firma 
digitale e badge.  
2) l‟ulteriore sviluppo dei punti di riscossione automatica  
 per il pagamento delle prestazioni. 
    Fra gli obiettivi di sviluppo del sistema informativo rientra, infatti,  
anche l‟ampliamento dei sistemi di pagamento delle prestazioni sanitarie 
e degli atti amministrativi, il cui obiettivo è la riscossione delle
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prestazioni in tempi immediatamente precedenti o successivi alla 
erogazione, con evidente aumento di introito per l‟Azienda Sanitaria ed il 
mancato ricorso al servizio di outsourcing di recupero crediti. 
   Oltre ad offrire sistemi di pagamenti differenziati (punti di 
riscossione automatica con carta di credito, bancomat e contanti, 
bollettino postale o bancario, sportello amico, totem amico, pagamento 
on line), il progetto ha come obiettivo anche una maggiore attenzione 
verso il cittadino, il quale può, ad esempio, visualizzare i referti medici 
prescritti sul proprio fascicolo sanitario elettronico, a fronte 
dell‟avvenuto pagamento della prestazione. 
3) la cartella clinica elettronica. 
        La realizzazione di questo progetto rappresenta il punto di arrivo 
di un sistema informativo con infrastrutture di rete (completo cablaggio 
in fibra ottica ad alta velocità, copertura wireless, controllo h24 
dell‟infrastruttura, connessioni WAN alta velocità, server centralizzati), 
standard di comunicazione, integrazione delle informazioni, 
interoperabilità. 
       Verrà presentata la situazione attuale delle strutture organizzative, 
le criticità, i vantaggi, i tempi di realizzazione del progetto, facendo 
riferimento e confrontandosi anche con altre realtà presenti sul territorio 
nazionale,  nell‟ottica del rinnovamento e del miglioramento continuo, 
secondo la metodologia del benchmarking. 
  Tali progetti, all‟interno del presente lavoro,  saranno così strutturati: 
1) analisi del contesto; 
2) le figure e le strutture coinvolte; 
3) le fasi in cui si articolano i progetti con l‟indicazione dei tempi  
di avvio e di termine, i metodi, gli strumenti e le risorse  
disponibili. 
   In ogni fase verranno indicati il responsabile/coordinatore del 
progetto, le azioni da intraprendere, gli indicatori, l‟ipotesi di spesa, il 
monitoraggio del progetto,  l‟analisi dei punti di forza e di debolezza, al 
fine di valutare gli esiti in termini di efficienza ed efficacia.
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Trattandosi di un‟ Azienda Sanitaria di vaste dimensioni, tengo a 
precisare che l‟analisi dei progetti aziendali sarà limitata al presidio 
ospedaliero presso il quale svolgo l‟attività lavorativa e del quale 
conosco bene il contesto, le criticità e le sue potenzialità. 
   Le argomentazioni di questo project work intendono sottolineare 
l‟importanza dello sviluppo di un sistema informativo aziendale non piu‟ 
visto come strumento a supporto di strutture considerate individualmente, 
ma come veicolo principale per integrare le diverse componenti 
aziendali, secondo la logica ERP, in base alla quale il sistema prevede la 
condivisione di un database unico e la gestione unificata delle 
informazioni. 
   Le interfacce standard permettono alle aziende di realizzare 
autonomamente i componenti software compatibili con l‟intero sistema 
informativo, oltre a ridurre le spese di progettazione, ad usufruire di 
applicazioni generiche che garantiscono la reciproca integrazione e la 
manutenzione dell‟intero sistema. 
   Anche il know-how esistente, in termini di valorizzazione dei 
risultati di ricerche e sperimentazioni, gioca un ruolo fondamentale nello 
sviluppo dell‟ICT nel settore sanitario. 
    I servizi on line garantiscono l‟accesso diretto ai servizi da parte del 
cittadino (scelta del medico di base) o tramite il Medico di Medicina 
Generale o le farmacie (le prenotazioni delle prestazioni diagnostiche o 
trattamenti specialistici). 
   In sostanza tutto quanto esposto vuole illustrare e chiarire il concetto 
di e-government, che costituisce l’insieme delle attività […] che si 
svolgono tramite le tecnologie informatiche e la rete internet, al fine di 
perseguire gli obiettivi di efficacia, efficienza, economicità, trasparenza 
e democraticità nell’erogazione dei servizi pubblici e nello svolgimento 
dei procedimenti amministrativi”.
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CAPITOLO I 
 
LA DEMATERIALIZZAZIONE CARTACEA    
   
Con la doppia valenza assunta dal termine “dematerializzazione”, 
s‟intende, da una parte la sostituzione dei documenti cartacei giacenti negli 
archivi con opportune registrazioni informatiche (scansione ed 
acquisizione in formato digitale) e lo scarto d e l la documentazione non 
soggetta a tutela per il suo interesse storico-culturale,
1
 dall‟altra la 
riduzione progressiva fino alla cessazione dei documenti cartacei e 
la creazione di nuovi documenti informatici
2
, nell‟intento di realizzare la 
trasformazione e modernizzazione della Pubblica Amministrazione, 
nell‟ottica della semplificazione. 
Il Ministero per i Beni e le Attività Culturali svolge funzioni di 
vigilanza e tutela degli archivi e dei singoli documenti, in quanto sono 
considerati beni culturali. Di fondamentale importanza rivestono le 
operazioni di selezione e scarto della documentazione
3
, ai fini della 
dematerializzazione. 
Questo processo interessa quindi la riorganizzazione e semplificazione 
dei procedimenti, la trasparenza, l‟archiviazione, la conservazione della 
documentazione in formato digitale e l‟uso degli strumenti informatici 
nella comunicazione con il cittadino, fra amministrazioni ed al loro 
stesso interno. 
 
 
 
 
 
 
                                                 
1
 Decr. Lgs. 22 gennaio 2004, n. 42 “Codice dei Beni culturali e del paesaggio”. 
2
 Rappresentazione informatica di atti, fatti e dati giuridicamente rilevanti. 
3
 DPR n. 37 del 8 gennaio 2001.
8 
A tale scopo sono da ricordare alcune normative importanti per la 
promozione della dematerializzazione cartacea e della conservazione 
digitale, quali: 
-  “il Decreto del Ministero dell‟Economia e delle Finanze del 23 
gennaio 2004 recante le “Modalità di assolvimento degli obblighi 
fiscali relativi ai documenti informatici ed alla loro riproduzione in 
diversi tipi di supporto” [che prevede] l‟archiviazione digitale dei 
documenti tradizionali (su carta) rilevanti ai fini tributari in base alla 
L. 489/94; 
-  il DPR 445/2000 per i documenti informatici;  
- la Deliberazione CNIPA
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  n. 11 del 19 febbraio 2004 inerente le 
“Regole tecniche per la riproduzione e conservazione di documenti su 
supporto ottico idoneo a garantire la conformità dei documenti agli 
originali; 
- il Decr. Lgs. n. 82 del. 7 marzo 2005 recante il “Codice 
dell‟Amministrazione digitale.”
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 (CAD) 
E‟ stato constatato “un risparmio di oltre 150 M Euro per anno, di cui 
circa la metà attribuibili agli oltre 2.600 anni/persona  riutilizzabili e la 
rimanente parte agli oltre 75 milioni di pagine di carta, di cui viene 
soppressa ogni anno la produzione, spedizione e archiviazione.”
6
 
Da considerare anche il cosiddetto “costo sociale”: il numero di 
buste/referto ritirate ogni anno dai cittadini è pari a circa 50 milioni 
(un dato che non include il ritiro di analisi effettuate dai laboratori 
privati), cui corrispondono  altrettanti spostamenti nelle nostre città.
.
7
 
L ‟attuazione della dematerializzazione è una opportunità  rilevante di 
risparmio e di efficienza, in quanto consente di ridurre i costi 
derivanti dalla materialità del documento  cartaceo: spedizione, 
conservazione, ricerca [….]. 
 
                                                 
4
 Centro Nazionale per l‟Informatica nella Pubblica Amministrazione 
5
 LA DEMATERIALIZZAZIONE DELLA DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA, in 
archivio.cnipa.gov.it/site/_files/Quaderno%20n%2024.pdf, p. 29 
6
 LA DEMATERIALIZZAZIONE DELLA DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA, op. cit.,  p. 13 
7
 Stima del costo-opportunità per spostamento pari a 18 euro (fonte progetto Telemed-Escape, riferito alla zona di Treviso).
9 
Una stima di questi costi, nella Pubblica Amministrazione, è di circa 
4 centesimi di euro/anno per la conservazione in magazzini e di circa 15 
euro a documento relativamente alla somma dei costi di trattamento,  
trasmissione e ricezione.”
8
 
La posta elettronica ordinaria e certificata è un altro esempio di 
dematerializzazione cartacea, utilizzata ormai comunemente dalla 
Pubblica Amministrazione per comunicazioni interne ed esterne, quali: 
a) le comunicazioni tra amministrazioni tramite protocollo  
 informatico e posta elettronica certificata, unitamente alla firma  
digitale, che consente una completa tracciabilità d e i 
d o c u m e n t i : spedizione, ricezione, contenuto.“Il risparmio è 
particolarmente significativo, quando la comunicazione 
elettronica sostituisce la consegna a mano di documenti di 
rilevante importanza;”
9
 
b) le comunicazioni interaziendali, soprattutto in caso di  
amministrazioni con una struttura  territorialmente distribuita, 
come ad esempio l‟Azienda Sanitaria di Firenze che 
comprende 35 comuni, in cui i flussi interni di 
documentazione sono notevoli, sia dal punto di vista della 
rilevanza formale che della mole cartacea; anche in questo 
caso ogni comunicazione interna avviene prevalentemente 
tramite posta elettronica; 
c) i portali, che consentono spesso la trasmissione della 
  comunicazione a doppio senso, quali:  
- “la pubblicazione formale delle informazioni con eventuale  
 meccanismo di registrazione ed accesso selettivo;”
10
 
- la possibilità di consultazione da parte di soggetti esterni dello  
 stato di avanzamento delle pratiche. 
 
 
                                                 
8
 LA DEMATERIALIZZAZIONE DELLA DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA, op. cit., pp. 11-12 
9
 LA DEMATERIALIZZAZIONE NELLA DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA, op. cit. pg. 14. 
10
 Ibidem.