Donazione e trapianto d'organi e tessuti: competenze infermieristiche nella morte cerebrale

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Capitolo 1. 
 
FORME DI DONAZIONE 
 
 
La donazione e il successivo trapianto terapeutico di organi e tessuti, tra individui della 
stessa specie (allotrapianto), è attualmente la pratica più sviluppata considerati gli 
scarsi risultati ottenuti tra soggetti di specie differenti (xenotrapianto). Ad oggi è 
dunque la maggiore risorsa disponibile, e rappresenta l'unica possibilità di cura per un 
vasto gruppo di malattie, in cui la terapia sostitutiva non è sempre possibile. Essa può 
provenire da due tipi fondamentali di donatori: donatore vivente e donatore cadavere. 
 
 
1.1. Cenni storici 
Testimonianze di come l’uomo ha sempre sognato di poter utilizzare il trapianto, per 
migliorare la propria qualità/quantità di vita, ci giungono dai tempi più remoti con la 
mitologia. Nel III secolo d.C. tuttavia, viene convenzionalmente fissata l’epoca in cui 
nacque il “trapianto”, con Cosma e Damiano, due fratelli romani che avrebbero 
sostituito la gamba del loro sacrestano andata in cancrena, con quella di un moro etiope 
morto poco prima. 
I primi resoconti di carattere scientifico invece, risalgono al XV secolo e si riferiscono 
al solo trapianto di tessuti, in particolare pelle e osso, ma fu grazie ad Alexis Carrel, che 
nel 1902 mise a punto la tecnica della rivascolarizzazione con anastomosi vascolare, che 
si raggiunse una tappa fondamentale nello sviluppo della tecnica del trapianto d’organo. 
Il primo trapianto eseguito con successo nella storia della medicina fu effettuato nel 
1905, da Eduard Zirm, un oftalmologo austriaco che con un trapianto di cornea ridiede 
la vista a un manovale accecatosi con della calce. Ancora oggi ci si basa sulla tecnica da 
lui sperimentata per trattare le lesioni della cornea. Dopo numerosi esperimenti coronati 
da altrettanti insuccessi, s’iniziarono ad avanzare le prime teorie sull’incompatibilità, 
ma si dovettero aspettare gli anni ’50 prima di acquisire adeguate conoscenze sul 
sistema immunitario e sulla reazione di rigetto. Nel 1954 Joseph Murray alla luce del
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progresso da poco conseguito in tema di compatibilità, eseguì il primo trapianto 
d’organo ad avere successo: il paziente ricevette un rene dal gemello monocoriale 
(geneticamente identico). Negli anni successivi furono compiuti esperimenti di trapianto 
di reni da soggetti appena deceduti e raggiunta nel 1965 la certezza di riuscita di questo 
tipo d’intervento, centri di trapianto renale si aprirono in tutto il mondo. Da allora si 
raggiunsero una lunga serie di successi: nel 1963 Thomas Starzl eseguì il primo 
trapianto di fegato e J.D. Hardy il primo di polmone, nel 1966 Kelly e Lillehei 
eseguirono il primo trapianto di pancreas ed un anno più tardi Christian Barnard il 
primo di cuore. 
Il problema del rigetto rimaneva comunque la più grande limitazione ai risultati 
raggiunti dalla chirurgia, sino al 1971, anno in cui fu scoperto un farmaco con 
un’elevata attività immunosoppressiva e dunque efficace contro la reazione di rigetto, la 
Ciclosporina A. Dalla sua scoperta e con il continuo contributo della ricerca, il numero 
dei trapianti subì un incremento significativo. 
 
 
1.2. Donazione da vivente 
Come evidenziato dagli ultimi dati forniti dal Centro Nazionale per i Trapianti
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, la 
quantità di organi e tessuti disponibili è insufficiente per far fronte alle richieste, si 
stima che il gap tra numero di donatori necessari e numero di donatori effettivi è 
piuttosto ampio, soddisfacendo questi ultimi circa il 30% della domanda. Questo 
significa inequivocabilmente che un certo numero di pazienti non riuscirà mai a 
beneficiare di un trapianto con un organo/tessuto prelevato da donatore cadavere. Da 
qui nasce l’esigenza della donazione da vivente, che può essere realizzata, previo 
accertamento dell’idoneità, da un familiare o anche da uno sconosciuto.  
Ad oggi, secondo il Centro Nazionale Trapianti, gli organi che possono essere donati 
sono il rene e parte del fegato, mentre tra i tessuti possiamo annoverare: il midollo 
osseo, la cute, la placenta, segmenti osteo-tendinei, cordone ombelicale ed il sangue. 
I reni ricoprono funzioni importantissime: oltre alla nota attività filtrante, che consente 
l'eliminazione di sostanze estranee, inutili o dannose, questi organi regolano gli equilibri 
                                                             
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 “Attività donazione e trapianto - Dati preliminari al 31 maggio 2011”
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idro-salini e acido-base nel sangue. A livello renale avviene anche la sintesi di 
eritropoietina (un ormone che favorisce la produzione di globuli rossi) e di renina (un 
enzima con azione ipertensiva che regola la sintesi di ormoni implicati nel bilancio del 
sodio e nel controllo pressorio). Grazie a tutte queste funzioni, i reni sono organi 
essenziali per la sopravvivenza dell'individuo; per questo motivo i pazienti con 
patologie renali gravi sono costretti a sottoporsi periodicamente ad una procedura di 
purificazione del sangue, detta dialisi. Poiché quest’organo possiede una grande riserva 
funzionale, vi è la possibilità di donare un rene da vivente e continuare con il rene 
restante, a condurre una vita “normale”. 
Il fegato invece, sappiamo che ha un’alta capacità di rigenerazione, anche se si dovesse 
eliminarne oltre il 50% infatti, l’organo è in grado di rigenerarsi completamente e di 
tornare alle sue dimensioni originali. Dal punto di vista chirurgico, il trapianto di fegato 
da donatore vivente tra individui adulti, consiste nel prelevare la parte destra del fegato 
del donatore e trapiantarla nel ricevente. Nell’arco di 3-4 settimane dall'intervento 
chirurgico, il fegato ritorna alle dimensioni originarie pre-trapianto sia nel donatore che 
nel ricevente. 
Per comprendere l’importanza di quest’organo, basti pensare che esso è responsabile di 
funzioni fondamentali per il nostro organismo, tra cui: 
- La produzione della bile che serve per emulsionare i grassi e rendere quindi 
possibile il loro assorbimento da parte dell'intestino; 
- La gluconeogenesi, ovvero la formazione del glucosio indispensabile per nutrire 
le cellule del corpo umano; 
- La sintesi dei trigliceridi, fondamentale fonte di energia per la vita cellulare; 
- Produce fattori di coagulazione come il fibrinogeno e la trombina; 
- Funziona quale deposito di emergenza per la vitamina B12, il ferro e il rame; 
- La detossificazione. Il fegato provvede ad estrarre dal sangue una grandissima 
varietà di sostanze dannose sia di origine endogena che esogena, riversandole 
nell’apparato digerente (dal quale verranno poi espulse tramite le feci), dopo 
averle elaborate chimicamente; 
- L’interconversione di sostanze nutritizie (es. conversione di carboidrati in 
lipidi); 
- La sintesi delle proteine plasmatiche.
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Queste sono solo alcune delle circa 200 funzioni attribuite al fegato, ma sono sufficienti 
per farsi un’idea dell’indispensabilità di quest’organo, soprattutto alla luce del fatto che 
non esiste uno strumento capace di sostituirlo nelle sue mansioni. 
Parlando di midollo osseo invece, è fondamentale accennare alla sua struttura e 
funzione, in modo da comprenderne l’importanza. Esso è il tessuto molle e spugnoso 
che si trova all’interno della maggior parte delle ossa, è costituito principalmente da due 
tipi di cellule: cellule stromali o di sostegno e cellule staminali. Le cellule staminali 
sono cellule indifferenziate, cioè che non hanno ancora raggiunto la forma definitiva e 
non possono ancora svolgere una funzione precisa. Tutte le cellule del sangue evolvono 
da cellule staminali a: 
- Globuli rossi; 
- Globuli bianchi; 
- Piastrine. 
Il midollo osseo utilizzato per il trapianto viene prelevato dalle ossa del bacino (creste 
iliache); esso contiene le cellule staminali emopoietiche dalle quali si originano i globuli 
bianchi, i globuli rossi e le piastrine. Le cellule staminali emopoietiche si trovano, anche 
se in numero molto inferiore, nel circolo sanguigno ed anche queste possono essere 
prelevate: è per questo che ci sono due modalità diverse di donare. La modalità di 
donazione più recentemente introdotta è quella di cellule staminali da sangue periferico. 
Essa prevede la somministrazione al donatore, nei cinque giorni antecedenti la 
donazione di un farmaco che promuove la crescita di cellule staminali nel midollo osseo 
e il loro passaggio al sangue circolante. Il sangue viene prelevato da un vaso venoso, 
passa all’interno di una macchina che separa le cellule staminali dal resto del sangue 
che viene immediatamente re-infuso al donatore. 
Alcune malattie del sangue, malattie tumorali, ma anche alcune malattie genetiche, 
possono essere curate con il trapianto di midollo osseo o di cellule staminali 
emopoietiche. Si può stimare che solo in Italia circa un migliaio di persone ogni anno, 
di cui quasi la metà bambini, potrebbero trarre beneficio da questa terapia che in molti 
casi rappresenta l’unica possibilità per continuare a vivere. Talvolta è possibile trovare 
un donatore "compatibile" nell’ambito familiare ma non è facile considerando che la 
probabilità di esserlo tra fratelli e sorelle è solo del 25%. Da qui nasce la necessità di 
trovare persone disponibili a offrirsi come donatori volontari di midollo osseo.
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Analogamente al midollo osseo, studi recenti hanno dimostrato che nel cordone 
ombelicale e nella placenta il sangue contenuto è ricchissimo di cellule staminali 
emopoietiche (Knudtzon 1974), preposte a formare gli elementi corpuscolari del 
sangue: i globuli rossi, i globuli bianchi e le piastrine. Ecco perché le cellule staminali 
di cordone ombelicale e placenta sono preziosissime: trapiantandole, si può ripristinare 
la funzione del midollo, che riprende a produrre i globuli bianchi, rossi e piastrine 
normali. Di qui l'idea di utilizzarli per donarli a chi ne ha bisogno. Il prelievo del sangue 
placentare avviene quando il cordone ombelicale è già stato reciso, non comportando 
alcun rischio per madre e figlio. La mamma viene sottoposta a due prelievi di sangue, 
uno prima del parto e l'altro sei mesi dopo la nascita del piccolo. In questo modo ci si 
assicura che non sia portatrice di malattie infettive e che non soffra di anemia o di 
malattie ereditarie. 
Altro tessuto preziosissimo per cui è esclusiva la donazione da vivente è il sangue. 
L'uomo ne è l'unica possibile sorgente, e nonostante gli incredibili progressi compiuti in 
questi anni, non sono ancora state trovate valide alternative. 
Esso è composto da una parte liquida ovvero il plasma, formato soprattutto da acqua ed 
in misura minore da proteine, elettroliti, nutrienti organici e sostanze di rifiuto, ed una 
parte corpuscolata formata da: 
- Globuli Rossi: servono a trasportare l’ossigeno e l’anidride carbonica grazie a 
una particolare proteina denominata emoglobina. 
- Globuli Bianchi: provvedono alla difesa del nostro organismo contrastando 
l’azione di agenti patogeni come batteri o virus. 
- Piastrine: necessarie per la coagulazione del sangue. 
Il sangue e i suoi componenti sono continuamente rinnovati e reintegrati 
dall’organismo. Dopo una donazione, la quota liquida del sangue viene ricostituita 
nell’arco di poche ore, grazie a meccanismi fisiologici di recupero che tendono a 
richiamare liquidi nel letto vascolare; la quota corpuscolata (globuli rossi, globuli 
bianchi e piastrine) viene invece ricostituita in tempi variabili secondo l’elemento 
cellulare considerato, ma, in ogni modo, sempre in pochi giorni. 
Il sangue è una risorsa fondamentale per i servizi di primo soccorso e di emergenza, per 
le attività di alta specializzazione come la chirurgia e i trapianti di organo, la cura di 
malattie ematologiche ed oncologiche, sostanzialmente possiamo dire che è
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indispensabile alla vita: molti dei progressi ad oggi ottenuti e le cure da essi derivanti, 
non sarebbero possibili senza la disponibilità di unità di sangue ed emocomponenti. 
Per quanto riguarda gli altri tessuti per cui è possibile una donazione da vivente, quindi 
segmenti osteo-tendinei e cute, questi sono raccolti nel corso di un’operazione 
chirurgica, alla quale il paziente che ha dato il consenso alla donazione è sottoposto. I 
tessuti (porzioni di cute, testa di femore, ecc) che sino a poco tempo fa venivano 
considerati scarti sanitari della procedura chirurgica, in questo modo sono recuperati, e 
possono diventare un’importante risorsa per altri pazienti, per la cura di particolari 
patologie. Essi sono utilizzati in diversi settori della chirurgia e generalmente in 
sostituzione di analoghi presidi di natura artificiale o biologica, giacché presentano 
rilevanti vantaggi rispetto a questi tipi di prodotti. 
 
 
1.2.1.  Evoluzione legislativa della donazione da vivente 
Il primo riferimento legislativo relativo alla donazione da vivente che deve essere preso 
in considerazione, è l’articolo 5 del codice civile:  
  
“Gli atti di disposizione del proprio corpo sono vietati quando cagionino una diminuzione permanente 
della integrità fisica, o quando siano altrimenti contrari alla legge, all'ordine pubblico o al buon costume”.  
 
Secondo tale principio dunque è ammissibile la donazione del sangue, placenta, cordone 
ombelicale e di tutto ciò che non pregiudichi irrimediabilmente l’integrità fisica del 
donatore vivente, mentre ovviamente la donazione del rene e di parte di fegato non 
trova spazio. In deroga a quest’articolo sono nate delle norme che ad oggi regolano il 
trapianto da vivente anche di questi organi. 
La Legge 26 giugno 1967 n. 458 è la prima norma che disciplina il trapianto di rene tra 
persone viventi, mentre il trapianto parziale di fegato è disciplinato dalla Legge 16 
dicembre 1999 n. 483. Esse stabiliscono che ai genitori, ai figli, ai fratelli germani o non 
germani del paziente che siano maggiorenni, è ammesso disporre a titolo gratuito del 
rene secondo la prima e di parte di fegato per la seconda al fine del trapianto tra persone 
viventi e che solo nel caso in cui il paziente non abbia i consanguinei o nessuno di essi
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sia idoneo o disponibile, la deroga può essere consentita anche per altri parenti o per 
donatori estranei. 
L’autorizzazione alla donazione presuppone che il donatore sia maggiorenne e capace di 
intendere e di volere, nonché sia a conoscenza dei limiti della terapia del trapianto tra 
viventi e sia consapevole delle conseguenze personali che il suo sacrificio comporta, 
sottolineando inoltre, che l’atto non tollera l’apposizione di condizioni di alcun tipo e 
non fa sorgere diritti di sorta del donatore nei confronti del ricevente (richieste di 
compensi o altro). Entrambe le leggi si fondano quindi sui principi del consenso 
informato e della natura puramente altruista del gesto. 
Alle sole disposizioni di queste leggi ci si è attenuti sino al 16 aprile 2010, giorno in cui 
è stato emanato il Decreto Ministeriale n. 116 recante il “regolamento per lo 
svolgimento delle attività di trapianto di organi da donatore vivente”. Esso nasce dalla 
rilevata necessità di provvedere alla stesura di un complesso di norme che regolino le 
attività di trapianto da donatore vivente, alla luce dei risultati conseguiti e 
dell’esperienza maturata nel corso degli anni in questo campo. Innovazione importante 
prevista da questo decreto è l’istituzione della “Commissione terza”, formata da esperti 
sulle problematiche correlate al trapianto da donatore vivente. Questa viene nominata 
dall’Azienda sanitaria sede del Centro trapianti o dal Centro regionale di riferimento per 
i trapianti. Tale decreto asserisce che le funzioni ad essa attribuite sono finalizzate a 
verificare che i riceventi e i potenziali donatori abbiano agito secondo i principi del 
consenso informato, libero e consapevole, ed abbiano inoltre ricevuto tutte le 
informazioni relative al proprio caso clinico, ai fattori di rischio e alle reali possibilità di 
successo offerte dal trapianto da donatore cadavere e dal trapianto da donatore vivente, 
anche in termini di sopravvivenza dell’organo e del paziente. Inoltre vigila al fine di 
prevenire i rischi di commercializzazione d'organi o di coercizione nella donazione, nel 
rispetto delle linee guida disposte dal centro nazionale trapianti. 
Per ciò che concerne le strutture autorizzate all’esecuzione dei trapianti, il decreto 
apporta importanti modifiche alle leggi precedenti, modifiche che mirano al 
raggiungimento di uno standard qualitativo elevato. Fondamentale è infatti, per la 
richiesta dell’autorizzazione all’esecuzione del trapianto di rene, o di parte di fegato, 
che i centri siano già autorizzati al trapianto da donatore cadavere, e che nell’anno 
solare precedente abbiano raggiunto degli standard qualitativi elevati. L’autorizzazione,
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una volta ottenuta ha validità di tre anni, ed è compito del Centro Nazionale Trapianti 
valutare l’attività dei centri autorizzati, proponendo al Ministero della salute anche la 
sospensione o revoca dell’autorizzazione, nel caso in cui non vengano raggiunti gli 
standard previsti o in caso di inosservanza delle disposizioni vigenti. È stato inoltre 
previsto che non sarà possibile, in casi di urgenza, effettuare trapianti da donatori 
viventi, ma sarà necessario ricorrere alla assegnazione da cadavere su scala nazionale. 
Lo stato di necessità non è quindi fattore discriminante per ricorrere a questo tipo di 
donazione. 
Gli obiettivi perseguiti con queste nuove disposizioni normative dunque, mirano al 
raggiungimento di alti livelli qualitativi, nel pieno rispetto della legalità e del libero 
arbitrio, cercando di riservare un gesto di così grande solidarietà da qualsiasi pressione 
esterna, perché come citato all’articolo 2: 
 
 “L'attività' di trapianto di organi o di parte di organo da donatore vivente ha carattere aggiuntivo e non 
sostitutivo dell'attività di trapianto da donatore cadavere”. 
 
 
1.3. Donazione da cadavere 
Quando si parla di donazione da cadavere, bisogna distinguere tra donatori in morte 
encefalica, con arresto cardiorespiratorio e donatori a cuore non battente. 
Nel primo caso si tratta di pazienti in una condizione definita come cessazione 
irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo, in tale situazione vi è la possibilità di 
donare tutti gli organi e tessuti previsti dalla legge. Nel secondo caso, si tratta di 
pazienti con arresto cardiorespiratorio irreversibile dovuto a problemi cardiovascolari, 
respiratori o sistemici, candidati per la sola donazione di tessuti. Parlando di donatori a 
cuore non battente invece, ci si riferisce a pazienti colpiti da arresto cardiorespiratorio 
irreversibile, ma con un ridotto tempo di ischemizzazione a caldo, ciò significa che il 
tempo trascorso tra la cessazione della circolazione e l’inizio delle specifiche tecniche di 
raffreddamento e preservazione, è tale da permettere il prelievo di tessuti ed organi 
ancora idonei al trapianto. Questi pazienti possono essere utilizzati per la donazione di 
reni, fegato e tutti i tessuti.
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Ad oggi, secondo il Centro Nazionale Trapianti, gli organi che possono essere donati 
sono: il cuore, i reni, il fegato, i polmoni, il pancreas e l’intestino, mentre i tessuti 
donabili sono: la pelle, le ossa, i tendini, la cartilagine, le cornee, le valvole cardiache 
ed i vasi sanguigni. Un singolo donatore può dunque, aiutare più pazienti. Gli organi 
che non possono essere trapiantati sono l’encefalo, in quanto danneggiato, e le gonadi 
perché eticamente scorretto, trapiantarle su di un altro soggetto significherebbe infatti 
trasferirgli il patrimonio genetico del donatore. 
L’importanza dei reni e del fegato è stata già discussa, ma il donatore cadavere, come 
abbiamo visto, può mettere a disposizione la quasi totalità degli organi e tessuti in esso 
presenti, tutti essenziali e con un ruolo ben preciso. 
Il cuore ha la funzione di spingere il sangue e di farlo circolare nell'apparato 
circolatorio. S’intende per apparato circolatorio un sistema composto dal cuore e dai 
vasi sanguigni (arterie, vene, capillari), distribuiti in ogni parte del corpo umano che 
consente di portare a ciascuna cellula del nostro organismo l’ossigeno e le sostanze 
nutritive di cui necessita. Il cuore è un muscolo cavo che si contrae spontaneamente e 
ritmicamente e, con tali contrazioni, attraverso un sistema di valvole, assicura la 
progressione del sangue in due circuiti, detti circolo polmonare o piccola circolazione e 
circolo sistemico o grande circolazione. La piccola circolazione trasporta sangue 
venoso, ricco di anidride carbonica, dal cuore ai polmoni, dove il sangue viene 
purificato e riportato al cuore ossigenato. Dal cuore a sua volta, parte la grande 
circolazione che porta il sangue arterioso all’organismo per cedere l’ossigeno e 
riempirsi di anidride carbonica, quindi ritornare al cuore come sangue venoso per 
entrare nel piccolo circolo e purificarsi. Le indicazioni patologiche al trapianto di cuore, 
considerano malattie che compromettono irreversibilmente la funzionalità muscolare 
ventricolare e quindi la contrattilità. 
Anche le indicazioni al trapianto di polmone considerano malattie che ne 
compromettono irreversibilmente la funzionalità, quindi malattie dell'apparato 
respiratorio in fase terminale, non più suscettibili di trattamento efficace con terapia 
medica.  
Il polmone garantisce i processi della respirazione. La sua principale funzione è di 
trasportare ossigeno (gas che ci fornisce energia) dall'atmosfera al sangue e di espellere 
anidride carbonica (prodotto “di scarto” dell’organismo) dal sangue all'atmosfera.