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L'infermiere, un professionista nella prevenzione degli errori e nella gestione del rischio clinico

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Gli eventi avversi più rilevanti accaduti nella nostra Unità 
Operativa in questi anni sono stati i seguenti, in ordine 
decrescente: 
1 Mancato raggiungimento del peso ideale del paziente a fine dialisi 
2 Stravasi di sangue dovuti a veni-puntura di FAV   
3 Coagulazione del circuito extracorporeo di dialisi 
4 Ipotensioni con perdita di conoscenza del paziente 
5 malfunzionamento del monitor 
6 errori di somministrazione terapie 
7 reazioni allergiche al filtro o al circuito di dialisi 
8 malfunzionamento dell’accesso vascolare 
9 infezioni da cvc e da fav 
10 shock ipovolemici da deconnessione cvc o fav 
11 rotture di cvc 
12 “chiusura della fistola artero-venosa (fav) 
13 cadute del paziente 
14 morte improvvisa del paziente per cause non imputabili ad errori 
 
Ed ecco gli errori commessi relativi agli eventi avversi: 
Evento avverso Errori imputabili al personale 
infermieristico 
1 mancato raggiungimento del peso ideale errore di taratura letto-bilancia – errore di 
impostazione iniziale della perdita peso – mancato 
controllo del peso durante la dialisi – mancato 
controllo di eventuale malfunzionamento del 
monitor riguardo la sottrazione di peso    
2 stravasi di sangue dovuti a veni-punture errore di veni-puntura con perforazione bilaterale 
della fav – errore mancata immobilizzazione 
dell’arto con fav nel paziente anziano non 
autosufficiente o in stato soporoso -  
3 coagulazione del circuito extracorporeo  errore mancata o ridotta somministrazione di 
anticoagulante nel circuito extracorporeo – errore 
mancato controllo della corretta velocità della 
pompa sangue e/o pompa eparina –mancato 
controllo esami ematici(ematocrito alto, alterato 
ap ptt del paziente)-  
4 ipotensione con perdita di coscienza Errore di calcolo perdita peso eccessiva del 
paziente – errore mancata rilevazione dei 
parametri vitali durante la dialisi 
5 malfunzionamento del monitor errore da incorretto utilizzo del monitor per

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L'infermiere, un professionista nella prevenzione degli errori e nella gestione del rischio clinico

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Informazioni tesi

  Autore: Roberto Brianti
  Tipo: Tesi di Master
Master in Master Universitario di I livello in Infermieristica Forense
Anno: 2019
Docente/Relatore: Leonardo Bugiolacchi
Istituito da: Università Telematica Unitelma La Sapienza di Roma
  Lingua: Italiano
  Num. pagine: 123

FAQ

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Parole chiave

responsabilità professionale
rischio clinico
profilo professionale
responsabilità civile dell infermiere
prevenzione degli errori
responsabilità amministrativa dell infermiere
i reati dell infermiere
responsabilità disciplinare dell infermiere
responsabilità penale dell infermiere
cambio del paradigma culturale dell'errore

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