24
CAPITOLO II – IL SONNO NEL PAZIENTE CRITICO
2.1 Il sonno nelle Unità di Terapia Intensiva
Il termine Terapia Intensiva identifica l'insieme delle complesse procedure diagnostiche e
terapeutiche finalizzate al ripristino e al sostegno di funzioni vitali acutamente e
gravemente compromesse. Nel contempo il termine viene anche utilizzato per identificare
strutture (UTI o Unità di Terapia Intensiva) dotate di personale e mezzi idonei al
monitoraggio e trattamento del paziente critico, ovvero colui che, a causa di una grave
compromissione di uno o più organi e apparati, presenta un condizione clinica tale da
richiedere un‟assistenza infermieristica intensiva e continuativa. Il paziente critico, a causa
di una condizione patologica di instabilità, vulnerabilità e complessità, sperimenta una
scadente qualità del sonno e riferisce una consistente diminuzione della qualità percepita
nelle Unità di terapia Intensiva rispetto a quella presso il proprio domicilio. Studi condotti
su pazienti dimessi da UTI mostrano che la deprivazione del sonno rappresenta una delle 3
maggiori fonti di ansia e stress durante la degenza (insieme a dolore e all‟intubazione
endotracheale)
18
. La rilevazione della qualità del sonno percepita dal paziente è supportata
da numerosi studi polisonnografici, i quali mostrano un‟elevata frammentazione del sonno,
rispetto ad un adulto sano, che si verifica per il 50% durante le ore diurne, un incremento
delle reazioni a stimoli esterni (arosuals) e una predominanza degli stadi 1 e 2, con una
scarsa o assenza dello stadio 3 e 4 e della fase REM del sonno, fasi fondamentali di un
sonno ricostituente.
2.2 Disturbo del modello di sonno/riposo nel paziente critico
Secondo la tassonomia del North American Nursing Diagnosis Association International
(NANDA), l‟alterazione del modello di sonno e riposo è definito come un disturbo del
sonno, quale naturale e periodica sospensione dello stato di coscienza, per periodo
prolungato nel tempo (Sleep deprivation – 00096) o per un periodo limitato, causato da
fattori esterni al paziente (Disturbed sleep pattern - 00198)
19
.
18
Friese RS, Diaz-Arrastia R, McBride D, Frankel H, Gentilello LM. Quantity and quality of sleep in the surgical
intensive care unit: are our patients sleeping? J Trauma. 2007; 63(6):1210–1214. [PubMed: 18212640]
19
NANDA International Inc. Nursing Diagnoses 2015-17: Definitions and Classification. Wiley Blackwell. September
2014.
25
2.2.1 Eziologia e fisiopatologia
Il sonno è un periodo necessario in cui si assiste ad una fisiologica riduzione delle attività
cognitive seguita da un aumento delle attività cerebrali e una diminuzione del carico
lavorativo di diversi organi e apparati. Un sonno insufficiente nel paziente critico è
associato ad un esaurimento fisiologico e psicologico che può determinare un ritardo nel
recupero dello stato funzionale. L‟alterazione del modello di sonno e riposo può essere
ricondotta a numerosi fattori, quali preesistenti disturbi primari del sonno e fattori
patologici acuti o cronici. Tra i disturbi primari, la sindrome delle apnee ostruttive nel
sonno (OSAS), apnea centrale del sonno (CSA), parasonnie e disordini del ritmo
circadiano si verificano nella popolazione con frequenza variabile e risultano essere molto
frequenti nel paziente critico
20
. Tra le condizioni cliniche acute o croniche che determinano
il ricovero, patologie respiratorie, endocrine, renali, cardiovascolari, neurologiche e quadri
di sepsi sono associate ad una varietà di sintomi che interferiscono con l‟inizio e il
mantenimento del sonno. Pazienti con patologie polmonari risultano essere più suscettibili
a frequenti desaturazioni notturne con conseguenti arousal e modificazioni fisiologiche
durante il sonno REM. Dispnea, tosse e asma, sintomi tipici in pazienti affetti da bronco
pneumopatia cronico ostruttiva (BPCO), determinano una diminuzione della durata e della
profondità degli ultimi stadi.
Complicanze fisiche del diabete mellito di tipo II, quali dolore neuropatico e nicturia, sono
associate a frammentazione e perdita. Disturbi del sonno sono comuni in pazienti affetti da
patologie renali, quali apnee del sonno, insonnia, sindrome delle gambe senza riposo
(RLS) in tutti gli stati della patologia e uremia, dolore, nausea e prurito tipici degli stadi
avanzati, contribuiscono alla frammentazione del sonno. Disturbi neurodegenerativi e
neuromuscolari sono associati a frammentazione del sonno, sonnolenza diurna, movimenti
disturbanti e disordini del ritmo circadiano che variano in base alla gravità della patologia.
Il sistema nervoso gioca un ruolo fondamentale nella regolazione del ritmo sonno-veglia;
motivo per il quale è frequente che in pazienti affetti da demenza, epilessia o gravi traumi
cerebrali si verifichi l‟insorgenza di fenomeni di deprivazione. Pazienti ospedalizzati con
sindrome da dolore cronico o dolore acuto chirurgico o da trauma sperimentano perdita e
frammentazione del sonno.
20
Figueroa-Ramos MI, Arroyo-Novoa CM, Lee KA, Padilla G, Puntillo KA. Sleep and delirium in ICU patients: a
review of mechanisms and manifestations. Intensive Care Med. 2009; 35(5):781–795. [PubMed: 19165463]
26
La presenza del dolore è un problema frequentemente riscontrato nei pazienti ricoverati in
terapia intensiva. Esso può provocare un aumento delle morbilità, un maggior rischio di
mortalità, ma anche una diminuzione del comfort e della qualità di vita del paziente
21
.
L‟International Association for the Study of Pain (IASP) definisce il dolore come “una
spiacevole esperienza sensoriale ed emotiva associata a un danno tissutale reale o
potenziale, o descritto in termini di tale danno”
22
. Quest‟esperienza soggettiva varia da
persona a persona, ed ha dimensioni differenti: sensoriale, emotiva, cognitiva, fisiologica e
comportamentale. Inoltre il dolore può essere influenzato da età, sesso, precedenti
esperienze, credenze e la cultura. La maggior parte dei pazienti durante il ricovero in
terapia intensiva vive esperienze spiacevoli e dolorose. Essi vengono sottoposti a
procedure, svolte da medici e infermieri, la gran parte delle quali generano dolore. In
particolare, la ventilazione meccanica e l‟aspirazione endotracheale risultano essere fattori
di enorme stress. La posizione, l‟allettamento prolungato, la patologia di base, le lesioni
traumatiche, le procedure chirurgiche e mediche, la strumentazione invasiva, i prelievi di
sangue, le manovre quotidiane di nursing come la rimozione di drenaggio o catetere, la
cura delle ferite sono tutte cause di dolore
23
. Evidenze suggeriscono che un incremento
della sensibilità dolorifica, conseguente all‟effetto negativo sui recettori per gli oppioidi,
può essere una conseguenza data dal disturbo del ritmo sonno-veglia. Motivo per il quale,
una efficace analgesia è indicata sia per il controllo del dolore che per la promozione del
sonno
24
.
La maggior parte dei pazienti ricoverati in UTI sperimentano ansia e discomfort, grazie
anche ad un ambiente estremamente “poco familiare”, all‟incapacità di comunicare e il
costante bombardamento da parte di stimoli sensoriali. Queste sensazioni possono
determinano stress e, di conseguenza, possono innescare alterazioni psicologiche
comunemente definita come “Psicosi da UTI”
25
. La Psicosi da UTI è un fenomeno che
comporta una alterazione cognitiva (es. confusione, disorientamento e allucinazioni) che si
21
Ahlers SJ, van Gulik L, van der Veen AM, van Dongen HP, Bruins P, Belitser SV, de Boer A, Tibboel D, Knibbe CA.
Comparison of different pain scoring systems in critically ill patients in a general ICU. Crit Care. 2008;12(1):R15
[Pubmed: 18279522]
22
International Association for the study of Pain (IASP). Classification of Cronic Pain, Second edition IASP Task Force
on Taxonomy, “Part III: Pain Terms, A Current List with Definitions and Notes on Usage”, 2006.
23
Puntillo KA, White C, Morris AB, Perdue ST, Stanik-Hutt J, Thompson CL, Wild LR. Patients' perceptions and
responses to procedural pain: results from Thunder Project II. Am J Crit Care. 2001 Jul;10(4):238-51. [Pubmed:
11432212]
24
Brennan MJ, Lieberman JA. Sleep disturbances in patients with chronic pain: effectively managing opioid analgesia to
improve outcomes. Curr Med Res Opin. 2009; 25(5):1045–1055. [PubMed: 19292602]
25
Misak C. ICU Psychosis and Patient Autonomy: Some Thoughts from the Inside. Journal of Medicine and Philosophy,
30:411–430, 2005
27
verifica in alcuni pazienti durante la degenza in UT, risolvendosi nella maggior parte dei
casi successivamente la dimissione.
Inoltre, molteplici farmaci comunemente utilizzati in UTI hanno una grande influenza sulla
qualità e quantità del sonno (tab 2.1). Questi agiscono attraverso una serie di interazioni tra
neurotrasmettitori, recettori e modulatori. Sebbene l‟interazione fra questi farmaci con il
sonno sia di difficile rilevazione nei pazienti critici, i loro effetti su pazienti sani sono ben
documentati. La sospensione di essi è anch‟essa causa di alterazioni dell‟architettura del
sonno e di episodi di delirium, soprattutto in pazienti a cui vengono somministrati a lungo.
Farmaci aventi proprietà analgesiche, quali benzodiazepine e analgesici oppiacei, sono
potenzialmente disturbanti il sonno.
Le benzodiazepine determinano una sedazione attraverso la stimolazione di recettori
GABA-adrenergici, ma, d‟altro canto, provocano un incremento della durata dello stadio 2
e una riduzione dello stadio 3 del sonno NREM.
Gli oppiacei, quali fentanyl e morfina, inducono al sonno, ma, sopprimendo
profondamente lo stadio 3 del sonno NREM, determinano un inibizione del sonno REM e
provocano frequenti risvegli notturni causate da fenomeni di apnea centrale.
Benzodiazepine e oppiacei sono entrambi associati ad episodi di delirium nei pazienti
critici, anche a bassi dosaggi
26
.
L‟utilizzo di farmaci aventi anche un effetto sedativo è quindi sconsigliato per il
trattamento dell‟insonnia nei pazienti critici ricoverati in UTI.
Tabella 2.1 Effetti dei farmaci comunemente utilizzati in UTI
Utilizzo Farmaco Effetti sul sonno
Sedazione
Benzodiazepine ↑TST, ↓SWS, ↓REM
Dexmetedodimina ↑SWS, ↓SL, ↓REM
Propofol ↑TST, ↓SL, ↓W
Analgesia Oppioidi ↓TST, ↓SWS, ↓REM, ↑W
Antipsicolitici Aloperidolo ↑TST, ↓SWS, ↑SE ↓REM, ↓W, ↓SL
Cardiovascolari β -bloccanti ↓REM, ↑W, incubi
Dopamina ↓SWS, ↓REM
Noradrenalina ↓SWS, ↓REM
Fenilefrina ↓SWS, ↓REM
Altri Corticosteroidi ↑W, ↓REM, ↓SWS
TST, tempo di sonno totale; REM, sonno in fase REM; SWS, sonno ad onde lente (Slow Wave Sleep);
SE, efficienza del sonno; SL, latenza del sonno; W, stato di veglia.
26
Figueroa-Ramos MI, Arroyo-Novoa CM, Lee KA, Padilla G, Puntillo KA. Sleep and delirium in ICU patients: a
review of mechanisms and manifestations. Intensive Care Med. 2009; 35(5):781–795. [PubMed: 19165463]
28
Vi sono, inoltre, molteplici fattori modificabili che giocano un ruolo fondamentale, tra cui
fattori ambientali quali rumori, luci, temperatura dell‟ambiente e interventi diagnostico-
terapeutici. Attraverso uno studio cross-sectional
27
su 100 pazienti in terapia intensiva, si è
indagato su quali fossero i fattori che più interferiscono con il sonno. Gli autori hanno
individuato gli agenti che più influenzavano negativamente il riposo: rumore (60%), luce
(50%), interazioni cliniche (45%) e terapia farmacologica (benzodiazepine e oppiodi 35%).
Il rumore è comunemente riferito come il principale fattore ambientale significativamente
disturbante il sonno, spesso causato dalle attività di reparto, allarmi, telefoni/cercapersone
e conversazioni dello staff sanitario
28
.
L‟Agenzia per la protezione ambientale statunitense ha raccomandato un livello massimo
di rumore negli ambienti ospedalieri di 45 decibels (dB) durante il giorno e di 35 dB
durante la notte. Nelle UTI, si raggiungono picchi di 80 dB sia di giorno che di notte.
Comunque, studi polisonnografici su pazienti ricoverati in UTI, attribuiscono soltanto
dall‟11 al 18% di arousals e dal 17 al 24% dei risvegli al rumore ambientale. Interessante
risulta quanto questi siano più alti in pazienti sani esposti agli ambienti di Terapia
Intensiva, il che suggerisce che i pazienti critici possano risultare maggiormente sensibili
durante le fasi di risveglio e recupero
29
.
27
Bihari S., Doug McEvoy R., Matheson E., Kim S., Woodman R.J., Bersten A.D. Factors affecting sleep quality of
patients in intensive care unit. J Clin Sleep Med. 2012 Jun 15;8(3):301-7. [PMID: 22701388]
28
Freedman NS, Kotzer N, Schwab RJ. Patient perception of sleep quality and etiology of sleep disruption in the
intensive care unit. Am J Respir Crit Care Med. 1999; 159(4 Pt 1):1155–1162. [PubMed: 10194160]
29
Celik S, Oztekin D, Akyolcu N, Issever H. Sleep disturbance: the patient care activities applied at the night shift in the
intensive care unit. J Clin Nurs. 2005; 14(1):102–106. [PubMed: 15656854]
Figura 2.1 Fattori influenzanti il sonno, Bihari et al.
29
Alterazione del
modello di
sonno/riposo
Fattori intrinseci
- Disturbi del sonno
primari
- Deficit Neurologici
- Stress e ansia
Fattori estrinseci
- Farmaci
- Ventilazione meccanica
- Discomfort
Fattori Ambientali
- Rumori
- Luce
- Attività assistenziali
Fattori patologici
- Patologia di base
- Dolore
- Sepsi
I pazienti in UTI possono sperimentare dalle 40 alle 60 interruzioni per ogni notte legate
alle attività assistenziali. Queste includono la valutazione del paziente, rilevazione dei
parametri vitali, applicazione di presidi medici, somministrazione di farmaci, radiografie,
medicazioni di ferite, mobilizzazione e igiene. Ad ogni modo, le frequenti interazioni col
paziente risultano necessari considerata l‟elevata instabilità fisiologica del paziente
critico
30
. Infine, le luci giocano un ruolo fondamentale nella sincronizzazione del ritmo
circadiano. Livelli di luce di 1500 lux sono sufficienti a disturbare il sonno e da 100 a 500
per sopprimere il rilascio di melatonina (tenendo conto che i livelli di luce normale in un
ambiente chiuso sono di 180 lux). Uno studio
31
condotto in 4 UTI ha evidenziato quanto
questo fattore fosse percepito dai pazienti dimessi meno disturbante rispetto ai rumori e
alle attività assistenziali in quanto, indipendentemente dai livelli di luce, la secrezione di
melatonina durante la notte è ridotta o soppressa da altri fattori che, assieme all‟alternanza
di luce e buio, determinano una modificazione del ritmo circadiano nel paziente critico.
Figura 2.2
30
Gabor JY, Cooper AB, Crombach SA, et al. Contribution of the intensive care unit environment to sleep disruption in
mechanically ventilated patients and healthy subjects. Am J Respir Crit Care Med. 2003; 167(5):708–715. [PubMed:
12598213]
31
Nicholson T, Patel J, Sleigh JW. Sleep patterns in intensive care unit patients: a study using the bispectral index. Crit
Care Resusc. 2001; 3(2):86–91. [PubMed: 16610990]
30
2.2.2 Conseguenze sulla salute
Il corpo è sottoposto a molteplici cambiamenti fisiologici (tab 2.2) durante il sonno, i quali
svolgono un ruolo importante nel mantenimento dell‟omeostasi. Alterazioni di questi
processi risultano particolarmente significativi in pazienti emodinamicamente instabili e
immunodepressi. Quindi, queste alterazioni possono essere particolarmente importanti in
pazienti critici, sottoposti a continue e brusche fluttuazioni dei processi omeostatici.
Vi sono poche evidenze riguardanti gli effetti della deprivazione del sonno sul sistema
respiratorio nel paziente critico. Ad ogni modo, studi su pazienti non critici mostrano che
alterazioni del respiro possono manifestarsi successivamente a disturbi del sonno. Infatti,
in pazienti affetti da broncopneumopatia cronico ostruttiva, si assiste ad una diminuzione
della FEV1 (la quantità di aria espirata nel primo secondo con il massimo sforzo), della
FVC (il rapporto tra la quantità di aria espirata nel primo secondo e la quantità totale
dell'aria espirata) e della MIP (pressione massima inspiratoria). Inoltre, si assiste ad un
incremento della fatigue dei muscoli della respirazione e della risposta ventilatoria a
condizione di ipercapnia, fattori che suggeriscono il ruolo determinante del sonno sui
meccanismi chemiocettivi. Questi dati ci indicano che disturbi del sonno prolungati nel
tempo nei pazienti di Terapia Intensiva possono avere effetti dannosi sulla ventilazione, in
particolar modo se coesistono patologie polmonari e ridurre i tempi di svezzamento
32
.
Riguardo imeccanismi che determinano la relazione tra alterazione del ritmo sonno-veglia
e morbidità cardiovascolare sono stati ben approfonditi. Molteplici studi hanno dimostrato
che soggetti sani sottoposti in condizioni di deprivazione del sonno, presentavano un
incremento del tono simpatico, una diminuzione del tono parasimpatico e un elevata
secrezione di catecolammine, fattori che determinavano un instabilità emodinamica,
incrementando così il rischio di infarto acuto del miocardio
33
.
E‟ noto, inoltre, che un sonno adeguato sia necessario per prevenire e combattere infezioni.
La teoria secondo la quale il sonno rinforzi le i meccanismi di difesa immunitaria è
supportata da molteplici modelli murini, i quali dimostrano che una deprivazione del sonno
prolungata determina uno stato catabolico, incremento delle infezioni da parte di patogeni
opportunisti fino alla morte per setticemia. Le cavie presentavano, inoltre, una diminuzione
32
Choudhary S.S., Choudhary S.R. Sleep effects on breathing and respiratory diseases. Lung India. 2009 Oct-Dec; 26(4):
117–122. [PubMed: 2876696]
33
Sauvet F, Leftheriotis G, Gomez-Merino D, et al. Effect of acute sleep deprivation on vascular function in healthy
subjects. J Appl Physiol. 2010; 108(1):68–75. [PubMed: 19910332]
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