Secondary traumatic stress. Fenomenologia, trattamento e prevenzione. Analisi di un campione di sanitari addetti alla cura di vittime di abuso sessuale.

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COMPASSION FATIGUE - SECONDARY TRAUMATIC 
STRESS 
 
La nozione che lavorare con persone che soffrono abbia un costo 
significativo per il caregiver non è il prodotto di una riflessione 
nuova. Sebbene i costi emotivi siano svariati e segnalati, in pratica, 
da sempre, chiunque sia stato accanto al letto di un paziente grave, 
sa bene quanto sia pesante prendersi cura dei bisogni di una 
persona sofferente. Tuttavia, è solamente negli ultimi anni che ci si 
è dedicati in modo serio ad esaminare gli effetti che l’essere 
testimone delle indescrivibili ferite inflitte dalle esperienze 
traumatiche può avere sul caregiver. Queste indagini di ricerche si 
sono evolute nel corso dello scorso secolo, consegnandoci una larga 
varietà di risorse. 
Uno dei primi riferimenti, reperibili nella letteratura scientifica 
riguardo il costo del ruolo di cura, risale a Carl G. Jung in The 
Psychology of Dementia Praecox (Jung, 1907). In questo testo, 
Jung, discute le sfide del controtransfert - intendendo con questo la 
reazione, conscia ed inconscia, del terapeuta al paziente in terapia- 
ed in particolare, delle difficoltà controtransferali che l’analista 
incontra lavorando con pazienti psicotici. Jung suggerisce una 
strategia di trattamento nel quale il terapeuta partecipa alle fantasie  
e allucinazioni del paziente, con il paziente. Tuttavia, avverte che 
questa intensa partecipazione al dolore e immersione nelle fantasie 
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 del mondo buio e doloroso delle immagini traumatiche, sortisce 
effetti significativi e deleteri per il terapeuta, specialmente per i 
neofiti e/o per quei terapeuti che non hanno risolto i propri nodi di 
sviluppo traumatico (Sedgewick, 1995). 
Gli studi sul controtransfert producono i primi scritti nel campo della 
psicoterapia che esplora sistematicamente gli effetti che la stessa 
psicoterapia ha sui terapeuti (Haley, 1974; Danieli, 1982; Lindy, 
1988; Wilson et Lindy, 1994; Karakashian, 1994; Pearlman et 
Saakvitne, 1995). Alcuni recenti studi hanno suggerito che, a volte, i 
terapeuti vivono reazioni stransferali che imitano i sintomi dei propri 
pazienti (Herman, 1992; Pearlman & Saakvitne, 1995). Ad esempio, 
nel lavorare con pazienti sopravvissuti ad esperienze traumatiche, 
gli autori hanno segnalato reazioni controstransferali che mimano i 
sintomi di un Disturbo Post Traumatico da Stress (PTSD; Lindy, 
1988; Wilson et Lindy, 1994; Peralman et Saakvitne, 1995).  
Nel corso della seconda metà del ventesimo secolo, 
l’industrializzazione e il business si sono progressivamente focalizzati 
sulla produttività e ci hanno così avvicinato sempre più al concetto di 
burnout (Fruedenberer, 1974; Maslach, 1976) per descrivere gli 
effetti deleteri che le richieste ambientali del posto di lavoro hanno 
sugli stessi lavoratori. 
Il Bournout, o “sindrome da esaurimento emotivo, 
depersonalizzazione e riduzione del talento personale” (Maslach, 
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1976)1,è stato usato per descrivere gli effetti cronici che gli 
psicoterapeuti soffrono a conseguenza dell’interazione con i loro 
pazienti e/o le richieste del loro posto di lavoro (Freudenberger, 
1974; Cherniss, 1980; Farber, 1983; Sussman, 1992; Grosch & 
Olsen, 1995; Maslach & Goldberg, 1998). Numerose ricerche hanno 
mostrato che la vulnerabilità al bournout dei terapeuti è correlata 
alla sensazione di isolamento personale, successi ambigui e al 
depauperamento emozionale conseguente all’empatia (McCann et 
Perlamann, 1990). Il burnout, inoltre, si rivela non solo 
psicologicamente debilitante per i terapeuti, ma riduce e danneggia 
la capacità dei terapeuti di dare prestazioni competenti ed efficaci 
per la salute mentale dei pazienti (Faber, 1983). La letteratura sul 
burnout, coi suoi 25 anni di storia, descrive accuratamente i 
phenomena e suggerisce protocolli di intervento di prevenzione e 
trattamento, atti ad aiutare i professionisti. 
Gli studi sugli effetti del Trauma hanno portato ad una migliore 
comprensione degli effetti negativi nelle professioni di cura. Reazioni 
psicologiche al trauma sono state descritte in passato, durante 
centocinquanta anni, attraverso diverse definizioni come “shock da 
                                               
1
 “the syndrome of emotional exhaustion, depersonalization, and reduced personal 
accomplishment” (Maslach, 1976, p. 56). 
 
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granata”, “nevrosi da combattimento”, “railroad spine syndrome” e 
“sindrome da affaticamento da combattimento”2. 
Nonostante questo, prima del 1980, quando per la prima volta il 
Post Traumatic Stress Disorder (PTSD) venne formalmente 
riconosciuto come uno dei disturbi d’ansia, e, quindi, inserito in Asse 
I nel DSM-III (Manuale statistico e diagnostico dei disturbi mentali)3, 
non era stata data nessuna classificazione ufficiale a questi disturbi. 
Da quel momento in poi, le ricerche sul PTSD hanno avuto una 
crescita esponenziale (Figley, 1995; Wilson et Lindy, 1994) e il 
campo della traumatologia è stato definito con proprie riviste, 
numerose organizzazioni professionali e un’unica e peculiare identità 
professionale (Figley, 1988,; Bloom, 1999; Gold et Faust, 2001). 
Così come i terapeuti sono sempre più di frequente chiamati ad 
assistere sopravvissuti a crimini violenti disastri naturali, abusi 
infantili, torture, atti di genocidio, persecuzioni politiche, guerre e 
terrorismo, la discussione relativa alle reazioni dei terapeuti e delle 
altre professioni di aiuto nel lavoro con sopravissuti a traumi è 
emersa di recente nella letteratura della traumatologia (Figley, 
1983, 1995; Danieli, 1988; McCann et Pearlman, 1990; Pearlman et 
Saakvitne, 1995; Stamm, 1995). 
                                               
2
 “shell shock”, “combat neurosis”, “railroad spine”-per indicare i microtraumi alla 
colonna vertebrale causati dai viaggi sul treno- e “combat fatigue” (Shalev, Bonne, & 
Eth, 1996). 
3
 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-III DSM-III  (American Psychiatric 
Association, 1980; Matsakis, 1994). 
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Gli operatori che ascoltano narrazioni di traumi, di crudeltà umane e 
di perdite estreme possono essere sopraffatti e possono, essi stessi, 
provare sentimenti di paura, dolore e sofferenza, simili a quelli dei 
loro pazienti. Possono, inoltre, sviluppare sintomi di PTSD simili a 
quelli dei loro pazienti, come pensieri intrusivi, incubi, evitamento, 
aumentato arousal, così come la sensazione di cambiamento nella 
loro relazione con se stessi, con i propri familiari e amici (Figley, 
1995; McCann et Pearlman, 1990, Salton, 1999). Questo può 
portare gli stessi terapeuti ad avere bisogno di assistenza e supporto 
per potere affrontare gli effetti che l’ascoltare esperienze 
traumatiche altrui provoca su di loro. 
Mentre la letteratura sperimentale si sviluppa lentamente in 
quest’area, c’è un emergente corpo di pubblicazioni scientifiche che 
si pone lo scopo di identificare e definire la traumatizzazione degli 
operatori nel loro lavoro di aiuto. Nello stesso anno, Pearlman e 
Saakvitne (1995), Figley (1995), e Stamm (1995) hanno scritto o 
revisionato test che esplorano questo fenomeno tra i professionisti 
dell’aiuto. I termini: “Traumatizzazione vicaria” (McCann & 
Pearlman, 1990; Pearlman & Saakvitne, 1995), “traumatizzazione 
secondaria” (Figley, 1987; Stamm, 1995) e “compassion fatigue” 
(Figley, 1995)4, sono tutti termini diventati pietre miliari nel gergo 
                                               
4
 “vicarious traumatization” (McCann & Pearlman, 1990; Pearlman & Saakvitne, 1995), 
“secondary traumatic stress” (Figley, 1987; Stamm, 1995) and “compassion fatigue” (Figley, 
1995) 
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che descrive gli effetti deleteri di cui soffre chi lavora coi 
sopravvissuti al trauma. 
La Traumatizzazione vicaria (McCann et Pearlamm, 1990) si riferisce 
alla trasmissione di stress traumatico attraverso l’osservazione e/o 
l’ascolto di storie di eventi traumatici e lo spostamento e le 
distorsioni che derivano, nel caregiver, a carico del sistema 
percettivo e dei sistemi di significato. La traumatizzazione 
secondaria - disturbo da stress post traumatico secondario - si 
verifica quando uno è esposto ad eventi estremi, vissuti 
direttamente da un’altra persona e viene sopraffatto da questa 
esposizione secondaria al trauma (Figley et Kleber, 1995). 
Numerose teorie sono state proposte, ma nessuna è stata capace di 
dimostrare in modo conclusivo e definitivo il meccanismo che sta 
dietro la trasmissione di stress traumatico da un individuo ad un 
altro. È stato ipotizzato che, in questa trasmissione, un ruolo 
significativo sia da attribuirsi al livello di empatia del terapeuta con 
gli individui traumatizzati (Figley, 1995), e ci sono germoglianti dati 
empirici che supportano questa ipotesi (Salston, 2000). 
Figley (1995) propone anche che gli effetti combinati derivanti dalla 
visualizzazione continua delle immagini traumatiche dei pazienti, 
aggiunti all’effetto del burnout possano creare una condizione 
progressivamente debilitante nel caregiver; condizione, questa, che  
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viene definita “stress da compassione”5. Questo porta con sé che 
l’esposizione alle storie traumatiche dei pazienti può produrre una 
forma di disturbo post traumatico da stress nel quale il Criterio A, o 
“criterio evento”, del DSM è soddisfatto attraverso l’ascoltare, 
piuttosto che nell’esperienza in vivo di un evento traumatico.  
E’ interessante l’emergere di un dato significativo durante le 
ricerche. Molti degli stessi terapeuti avevano, in passato, esperito 
esperienze traumatiche (Gentry, 1999). Potrebbero non esserci stati 
sintomi associati a questi eventi, o questi potrebbero essere rimasti 
sub-clinici. Si è osservato che come questi caregivers incontrano il 
materiale traumatico portatogli in seduta dai loro pazienti, molti di 
loro cominciano a sviluppare sintomi clinici post traumatici, associati 
con le loro storiche esperienze, fino ad allora “benigne” e/o 
asintomatiche. 
Nei tentativi di curare la “Compassion Fatigue” si è concluso che è 
spesso necessario indirizzarsi, prendersi cura e risolvere lo stress 
                                               
5
 “Compassion stress”. Mi soffermo un attimo a chiarire che la traduzione italiana di 
Compassion, resa con Compassione, rischia di non rendere giustizia all’idea iniziale. Gli autori 
anglofoni, per primi, e poi gli altri di seguito, utilizzano Compassione nel suo significato 
etimologico letterale, che è l’unico che ritengo possa affiancarsi all’opera delle professioni di 
aiuto, specie in psicologia/psicoterapia. Compassione deriva dal latino Cum patior: (verbo 
deponente, presente, indicativo patior, eris, passus sum, pati: soffrire) Patire insieme, Essere 
con l'altro nel sentire e per estensione si potrebbe dire essere fortemente legata al concetto 
clinico – e non - di Empatia. La parola compassione in italiano non ha lo stesso significato che 
ha in latino, ma acquista invece il significato di Pietà, che nulla ha a che vedere neanche  con 
la Pietas latina, ma ha invece un senso quasi dispregiativo, e comunque svalutativo dell’altro, 
posto in una condizione inferiore a chi la pietà la prova o la concede. 
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traumatico primario prima di potere occuparsi dello stress 
traumatico secondario e/o del burnout. 
C’è sempre, inoltre, un effetto di interazione, o meglio una sinergia, 
tra lo stress traumatico primario, quello secondario e sintomi del 
burnout. Sperimentare sintomi di una sola di questi sembra 
diminuire la resilienza e abbassare la soglia per l’effetto avverso 
degli altri due. Questo sembra portare ad un’ insorgenza rapida di 
sintomi severi che possono diventare estremamente debilitanti per il 
terapeuta in un periodo di tempo molto breve. 
 
 
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Dopo questa generale introduzione, cercherò di contestualizzare 
meglio l’oggetto d’interesse, anche attraverso una revisione della 
letteratura scientifica, medica e psicologica, che si è occupata 
dell’argomento, sebbene sia una letteratura molto giovane e quindi 
non particolarmente ricca. L’analisi di alcune delle “ricerche sul 
campo” – o sui campi- sarà un utile strumento per arrivare a 
intendere lo stato dell’arte della ricerca. 
 
VICARIOUS TRAUMATIZATION 
Come già si accennava, sebbene i terapisti si occupino da diverso 
tempo, a vario titolo, di vittime di violenza, è solo negli ultimi anni 
che la psicoterapia ha aperto le porte ad un cospicuo numero di 
vittime di violenza, compresi gli abusi sessuali sui minori, la guerra, 
il genocidio e la violenza sessuale. 
Questi nuovi pazienti portavano con sé una nuova doppia richiesta: 
di competenza, di expertise, e quindi di un adeguamento e 
rinnovamento degli strumenti clinici, in senso lato, utilizzati a fini 
trattamentali, ma anche e forse soprattutto, l’attivazione di nuove 
personali risorse da parte degli psicoterapeuti, che dovevano essere 
preparati per la nuova sfida. McCann e Pearlman (1990) coniano il 
termine Vicarious Traumatization che loro concettualizzarono 
all’interno della teoria costruttivista dello sviluppo del Sé 
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(Costructivist Self Development Theory- CSDT; McCann e Pearlman, 
1990; Pearlman e Saakvitne, 1995). 
La CSDT cerca di integrare le contemporanee teorie psicanalitiche 
(della Psicologia del Sé e delle Relazioni oggettuali) con le teorie 
cognitive della social cognition, allo scopo di creare una cornice 
dinamica per comprendere le esperienze dei sopravvissuti ad eventi 
traumatici. 
La CSDT vede gli stili di adattamento individuali come interazioni tra 
la personalità (stili difensivi, meccanismi di difesa, stili di coping, 
bisogni psicologici) e gli aspetti salienti dell’evento traumatico6, tutto 
                                               
6
 Prima di procedere è bene chiarire che con Trauma in psicologia si possono intendere 
diverse cose, senza scadere nel relativismo assoluto, ovviamente. 
Da sempre l’operazionalizzazione della variabile ”trauma” è stata controversa, forse ancor 
più nell’ambito del  CSA, l’ abuso sessuale al minore. Questo ha causato alcuni problemi nelle 
ricerche in questo campo, specie agli albori. Problemi risolti, o comunque molto contenuti, 
dalla determinazione di alcuni punti fermi nella conduzione delle ricerche in tale campo. 
Infatti, se la definizione adottata nei singoli progetti di ricerca è più o meno restrittiva, varia 
di conseguenza il campione di soggetti che risponde ai requisiti richiesti. La specificazione di 
abuso sessuale, quindi, riveste un ruolo determinante nella conduzione della ricerca. Le 
definizioni esplicite di maltrattamento sono cruciali nel determinare se tipi differenti di 
maltrattamento hanno a loro volta cause differenti, correlate o conseguenze. Il 
maltrattamento è generalmente classificato in quattro tipi:  
1)Abuso fisico; 
2)Trascuratezza; 
3)Abuso sessuale;  
4) Abuso psicologico 
Le definizioni di maltrattamento utilizzate devono essere più concrete e specifiche possibili 
allo scopo di selezionare campioni appropriati e facilitare i confronti durante gli studi. 
Nessuna definizione singola sembra essere adatta per ogni finalità di studio. Quelle che si 
rifanno allo statuto legislativo sono le più rilevanti in relazione ai programmi: tuttavia, in 
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ciò, nel contesto delle variabili sociali e culturali che fanno da sfondo 
alle risposte ed alle azioni psicologiche. 
Si definisce Traumatizzazione Vicaria la trasformazione che avviene 
nei terapeuti (o altri operatori) come risultato della messa in gioco 
attraverso la condivisione empatica con le esperienze traumatiche 
del paziente e delle loro sequele. Questo coinvolgimento comprende 
l’ascolto di esperienze traumatiche, la descrizione d’immagini di 
terribili eventi, l’essere testimone della crudeltà di una persona 
verso un’altra, nonché essere testimone e attore partecipate alla 
messa in scena di re-enactments traumatici (Pearlman e Saakvitne, 
1995; Schauben e Frazier, 1995).  
La traumatizzazione vicaria causa differenti conseguenze 
sull’operatore, nel suo modo di percepire se stesso e il mondo, 
coinvolgendo le sue relazioni e il suo mondo interno.  
Questo è ritenuto normale, prevedibile e inevitabile ma, se il 
caregiver non lavora con la trasformazione che sta prendendo posto, 
può avere effetti seri sul caregiver come individuo e come 
professionista, così come nelle relazioni interpersonali (McCann e 
Pearlman, 1990; Pearlman e Saakvitne, 1995). 
Le modalità in cui la Traumatizzazione Vicaria può essere, per così 
dire, indirizzata e contenuta è, probabilmente, attraverso 
l’accettazione e il riconoscimento dei cambiamenti che sono avvenuti 
                                                                                                                                       
qualunque modo gli studiosi definiscano il maltrattamento, la definizione deve essere 
dichiarata e chiaramente specificata. 
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– o stanno avvenendo – da parte del terapeuta, attraverso il darsi il 
permesso di limitare la propria esposizione al materiale traumatico e 
il continuare nella formazione nel campo della traumatologia, ma 
anche in campo clinico generale così da mantenersi in contatto con 
la teoria e sviluppare nuovi interessi. Per i terapeuti è anche 
importante dare un nome ai re-enactments che vengono agiti 
durante la terapia, a beneficio sia dei pazienti che del terapeuta 
stesso, così come risulta fondamentale stabilire limiti con i pazienti 
pur nella condivisione ed adeguata flessibilità del setting. 
Dal 1994, l’A.P.A.7, nel criterio A per il Post Traumatic Stress 
Disorder, sottolinea che le persone possono essere traumatizzate 
senza essere realmente ferite fisicamente o trattate con violenza. 
Infatti, si può essere traumatizzati semplicemente dal venire a 
conoscenza di un incidente traumatico (Figley, 1995; Figley e 
Kleber, 1995; McCann e Pearlman, 1990; Stamm, 1995, 1997). 
Coloro ritenuti a rischio di essere traumatizzati sono gli Altri 
Significativi della vittima primaria e includono famiglia, amici e 
vicini, colleghi di lavoro, e i professionisti che assistono la vittima 
vera primaria (Figley e Kleber, 1995). Nonostante questo genere di 
osservazioni sia ben noto e condiviso e le specificazioni nella 
definizione di PTSD, in psicotraumatologia l’attenzione è stata quasi 
totalmente focalizzata sulle persone ferite e direttamente colpite 
dall’evento e ben poco su coloro che di queste persone si 
                                               
7
 A.P.A., American Psychiatric Association. 
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preoccupano e se ne prendono cura (Figley, 1995)8. Filgey si spinge 
oltre e dice che dopo più di una decade di applicazione diagnostico- 
clinica del concetto e due revisioni del DSM, è ora di considerare gli 
ultimi studi e comprendere gli aspetti dello stress traumatico,come il 
Secondary Traumatic Stress (Fligley, 1995). 
 
SINTOMATOLOGIA 
I sintomi della traumatizzazione secondaria sono sovrapponibili a 
quelli descritti nel DSM-IV per il PTSD9: sintomi psicosomatici, 
depressivi, dissociativi, irritabilita', ansia, affaticamento, problemi 
familiari, distacco emotivo, evitamento. Per fare un esempio: nella 
sintomatologia del PTSD possiamo osservare che l'evento traumatico 
è rivissuto dal paziente traumatizzato in modo persistente attraverso 
immagini e ricordi spiacevoli, ricorrenti ed intrusivi, allo stesso modo 
tra le manifestazioni di traumatizzazione secondaria si può 
osservare, in coloro che stanno vivendo in maniera indiretta il 
trauma, la presenza di immagini e pensieri intrusivi e ricorrenti, che 
riguardano l'evento che ha vissuto il paziente con cui sono entrati in 
contatto.  
                                               
8
  People in harm’s way and little on those who care for and worry about them.” 
 
9
  In modo un po’ più dettagliato, si può fare una diagnosi di disturbo post traumatico da 
stress, da un punto prettamente descrittivo, secondo le indicazioni del DSM-IV-TR. Si veda la 
tavola 1 a pag. 19. 
 
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I sintomi possono pervadere varie aree dell'assetto psicologico 
dell'individuo, quella cognitiva: con abbassamento della 
concentrazione, rigidità, pensieri dannosi su di sé e gli altri, 
disorientamento; quella comportamentale: con irritabilità, ritiro in se 
stesso e dalle attività, iperarousal, ipervigilanza; quella somatica: 
con tachicardia, difficolta' di respirazione, vertigini, aumento del 
numero e dell'intensità delle malattie; quella relazionale: con ritiro, 
diffidenza, diminuzione dell'intimità, isolamento; infine, 
quell'emozionale-affettiva: con ansia, senso di colpa, sentimento 
d’impotenza, rabbia, abbassamento del tono dell'umore (Box 1). 
Una considerazione dettagliata della sintomatologia ci permetterà di 
meglio definire le differenze con il burnout. Si è, infatti, a torto, 
spesso considerate queste aree un po’ ibride e tendenti al 
confondersi l’una nell’altra.