Applicazione dei principi del Governo Clinico nell'azienda ospedaliera “Ordine Mauriziano Umberto I di Torino”

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CAPITOLO 1:  Il Governo Clinico 
 
1.1 Cos’è il Governo Clinico  
 
Negli ultimi anni l’esigenza sempre più sentita di ridefinire i rapporti tra cittadini e 
servizi ha portato alla nascita di una rinnovata attenzione a come realmente vengono 
assistiti i pazienti, attenzione che nel mondo anglossassone è stata indicata come 
“clinical governance”, in Italia traducibile come “Governo Clinico”. 
In particolare, nel Regno Unito dove il concetto è nato, la “clinical governance” 
viene definita come ‘il contesto in cui i servizi sanitari si rendono responsabili del 
miglioramento continuo della qualità dell’assistenza e mantengono elevati i livelli di 
prestazioni creando un ambiente che favorisce l’espressione dell’eccellenza clinica’  
( liberamente tradotto da A first class service Departement of Health, 1998). 
Da un punto di vista più generico, il Governo Clinico rappresenta il tentativo di 
trovare un approccio integrato al problema della qualità dell’assistenza, riconoscendo 
che non si tratta solo di intervenire sulle singole decisioni cliniche per orientarle 
verso una migliore appropriatezza, ma anche di fare in modo che i sistemi 
assistenziali nel loro insieme siano orientati verso questo obiettivo. In questo senso, 
si tratta di costruire le condizioni che rendano possibile un agire in modo coordinato 
e coerente sull’insieme dei fattori che influenzano la qualità della pratica clinica 
attraverso la formazione dei professionisti, il monitoraggio dei processi assistenziali 
e dei loro risultati (audit clinico) e la gestione dei rischi clinici implicati 
dall’assistenza sanitaria (risk management). 
In questo contesto, la qualità cessa di essere una sorta di dimensione separata, 
collaterale e parallela, e diventa invece parte integrante del processo di 
identificazione degli obiettivi del sistema e delle singole aziende, dei meccanismi di 
definizione dei processi organizzativi come anche di quelli che presiedono alla 
definizione dell’allocazione delle risorse, oltre che, ovviamente, degli strumenti di 
valutazione delle attività delle singole unità operative e dei percorsi formativi offerti 
ai professionisti. 
L’attenzione all’efficacia ed all’appropriatezza clinica e organizzativa dell’assistenza 
diventa parte integrante dell’attività istituzionale. In questo senso il governo clinico 
traduce operativamente ‘l’obbligo alla qualità’ imposto ai servizi ed alle 
organizzazioni sanitarie. 
Un’altra caratteristica peculiare del Governo Clinico è quella di rivalutare 
metodologie e strumenti che nel corso degli ultimi anni sono stati sviluppati ed 
acquisiti ma che ancora stentano ad entrare a far parte del bagaglio operativo dei 
servizi sanitari. Metodologie e strumenti come l’audit clinico, le linee-guida, le carte 
di controllo, le tecniche di sorveglianza e monitoraggio del rischio clinico, fanno 
parte della dotazione strumentale del governo clinico, la cui preoccupazione 
fondamentale è fare in modo che i servizi siano in grado di utilizzarli, di integrarli 
nei propri meccanismi organizzativi e gestionali.  
Risulta evidente, quindi, che il Governo Clinico non si propone come la nuova, 
ennesima, metodologia per il miglioramento della qualità, ma piuttosto come la 
costruzione della infrastruttura necessaria al pieno utilizzo delle metodologie già
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conosciute e, allo stesso tempo, come lo stimolo ad un ripensamento critico rispetto 
al modo in cui tali strumenti sono stati sino ad ora impiegati. 
 
1.2 Principi generali del Governo Clinico 
 
Per evitare che fallisca allo stesso modo delle precedenti  filosofie di approccio alla 
qualità dell’assistenza, il Governo Clinico ha da una parte la necessità di fondarsi su 
principi e valori condivisi che lo legittimino e gli conferiscano la necessaria 
credibilità, dall’altra di identificare precisi ambiti di responsabilità per la sua 
traduzione operativa. 
Per quanto riguarda il primo aspetto, la tabella 1 illustra alcuni principi generali del 
governo clinico, con i corrispondenti strumenti operativi 
 
Prinicpi generali                                          Attività/Strumenti 
 
                                                                                             
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TABELLA 1 • PRINCIPI GENERALI E CORRISPONDENTI STRUMENTI PER IL GOVERNO 
CLINICO 
 
 
Analizzando i principi alla base del Governo Clinico emerge innanzitutto la necessità 
di una condivisione multidisciplinare, giustificata dal fatto che governare la pratica 
Condivisione 
multidisciplinare/ 
multiprofessionale 
 
 
Adozione di linee-guida 
e loro traduzione in 
percorsi condivisi 
Evidence-based 
medicine 
Monitoraggio 
performance 
Facilità di accesso ad 
informazioni 
scientifiche 
Introduzione indicatori; 
sistemi operativi 
adeguati 
Imparare dall’esperienza Audit clinico; carte di 
controllo; gestione del 
rischio 
Sviluppo professionale ECM ( educazione 
continua in medicina)
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clinica significa porre l’accento sul risultato degli interventi sanitari come esito non 
tanto dell’abilità e capacità tecnica del singolo operatore, quanto piuttosto dei team 
clinici nel loro insieme e del grado di coordinamento ed integrazione raggiunto tra le 
singole unità operative. 
Questa esigenza di stabile coordinamento tra i responsabili delle unità operative 
richiede condizioni realizzabili pienamente solo nel contesto di un’organizzazione 
dipartimentale, che dovrebbe favorire una visione integrata dell’assistenza, centrata 
sul paziente e sull’insieme del suo percorso assistenziale, piuttosto che sui singoli 
momenti che lo compongono. 
Inoltre, per ottenere i risultati desiderati, occorre che le capacità tecnico-cliniche 
siano adeguatamente supportate da un ambiente organizzativo funzionale al 
raggiungimento degli obiettivi clinici dei servizi. In questo senso, quindi, si tratta di 
un impegno multidisciplinare, che deve trovare la collaborazione sia tra operatori 
clinici con diverso orientamento specialistico (ma impegnati nell’assistenza alle 
medesime categorie di pazienti), sia tra chi nei servizi ha responsabilità cliniche e chi 
ha invece responsabilità organizzative e manageriali .  
L’adozione del principio ‘Evidence-based medicine’ significa andare oltre la 
tradizionale attenzione del ragionamento basato sulla microbiologia, sulla 
fisiopatologia, sulla farmacologia e fare un utilizzo coscienzioso, esplicito e 
giudizioso delle migliori conoscenze disponibili al momento nel processo decisionale 
riguardante la cura del paziente. Infatti, poiché il governo clinico ha come obiettivo il 
miglioramento della qualità dell’assistenza, non può non avere una spiccata 
attenzione all’uso delle informazioni scientifiche come riferimento per le decisioni 
cliniche, al fine di orientarle verso una maggiore efficacia ed appropriatezza clinica. 
Tuttavia, come già accennato, il governo clinico non è la semplice applicazione 
pratica dei principi della medicina basata sulle prove di efficacia. Il problema non è 
riconducibile semplicemente al pur desiderabile obiettivo di fare in modo che i 
singoli professionisti abbiano facile accesso alle informazioni della ricerca clinica ed 
imparino ad usarle criticamente. Si tratta di fare in modo che il riferimento alle 
informazioni scientifiche disponibili diventi parte integrante delle modalità operative 
dell’intera organizzazione e ciò rappresenta una delle maggiori finalità a cui il 
Governo Clinico ambisce. 
In merito al principio “imparare dall’esperienza”, trarre insegnamenti da ciò che è 
stato fatto in passato implica innanzitutto eseguire un esercizio sistematico di analisi 
dei processi/esiti assistenziali alla luce delle conoscenze scientifiche acquisite 
nell’ambito della valutazione dell’efficacia degli interventi sanitari. Di conseguenza 
risulta necessaria  l’adozione di meccanismi e strumenti di identificazione ed analisi 
degli errori e delle loro cause, attraverso una politica di “sorveglianza” (condotta con 
un approccio non punitivo o colpevolizzante) sull’insieme delle condizioni 
dell’ambiente clinico, per identificare quei fattori che inducono a commettere sbagli 
altrimenti evitabili, ascrivibili nella gran parte dei casi non a difetti dei singoli, ma al 
modo in cui il lavoro è organizzato. Il principio fondamentale che dovrebbe diventare 
parte della cultura degli operatori del Sistema Sanitario è il seguente: ciò che non è 
accettabile non è l’aver commesso un errore, ma piuttosto il continuare ad operare in 
un servizio che non fa abbastanza per prevenirli. Per la professione medica questo 
significa passare da un regime finalizzato alla mera identificazione (peraltro 
generalmente inefficace) di singoli casi di malasanità, ad un regime in cui il 
mantenimento e perseguimento di una buona qualità dell’assistenza è una
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responsabilità assunta dai singoli team di operatori e professionisti nei confronti del 
sistema all’interno del quale essi operano. 
Inoltre imparare dalle esperienze significa anche porsi nella condizione di poter 
apprendere anche da quelle altrui, creando le premesse necessarie ad una 
comparazione tra le prestazioni erogate da team di operatori e da servizi, che sia 
funzionale ad identificare le modalità clinico-organizzative che conducono ai 
migliori risultati clinici. Si dovrebbero, quindi, eseguire attività di benchmarking che 
altro non sono se non un modo per apprendere, attraverso il sistematico confronto 
con altri, come sia possibile “fare meglio”. 
Infine è doveroso evidenziare l’importanza di un adeguato sviluppo professionale 
continuo del personale del settore sanitario, indispensabile per un effettivo 
miglioramento della qualità delle prestazioni erogate. 
I fautori della Clinical Governance hanno intuito l’importanza del processo di 
formazione continua e dell’aggiornamento professionale, riconoscendolo come 
elemento imprescindibile per un sistema  che deve valorizzare il “lifelong learning”. 
La professionalità di un operatore della Sanità può venire definita da tre 
caratteristiche fondamentali: 
- Il possesso di conoscenze teoriche aggiornate (il sapere);  
- Il possesso di abilità tecniche o manuali (il fare);  
- ll possesso di capacità comunicative e relazionali (l'essere).  
Il rapido e continuo sviluppo della medicina ed, in generale, delle conoscenze 
biomediche, nonché l'accrescersi continuo delle innovazioni sia tecnologiche che 
organizzative, rendono sempre più difficile per il singolo operatore mantenere queste 
tre caratteristiche al massimo livello: in altre parole mantenersi "aggiornato e 
competente". E' per questo scopo che, in tutti i Paesi del mondo, sono nati i 
programmi di Educazione Continua in Medicina (E.C.M.). Tali programmi 
comprendono l'insieme organizzato e controllato di tutte quelle attività formative, sia 
teoriche che pratiche, finalizzate da un adeguato sviluppo professionale continuo 
(Continuing Professional Development - CPD - che nell'interpretazione anglosassone 
coniuga "knowledge, competence, performance") per assicurare adeguatezza e 
appropriatezza degli interventi assistenziali, a garanzia della qualità dell'assistenza 
rivolta ai cittadini. 
Punto di partenza nei programmi di formazione continua è rappresentato dalla 
necessità di non basarsi esclusivamente su modalità didattiche tradizionali, cioè le 
lezioni frontali. Queste modalità didattiche da sole, infatti, si sono già dimostrate 
prive di efficacia nel modificare le prestazioni e nel migliorare gli esiti clinici. Nel 
sistema sanitario vanno realizzati interventi formativi capaci di attivare il ciclo 
“learn-work-learn”, ossia attività teoriche e pratiche che partendo dai problemi reali 
diano le basi teoriche ma anche gli strumenti pratici, per migliorare i comportamenti 
e la qualità 
dell’assistenza. Per tale motivo, le iniziative di didattica frontale vanno integrate da 
discussione di casi clinici, sessioni pratiche, valutazione di dati reali, e dove 
possibile, stage presso istituzioni qualificate e centri di eccellenza. 
All’interno di un programma di Governo clinico, quindi, la formazione continua 
gioca un ruolo strategico ed impone la pianificazione, la realizzazione e la 
valutazione degli esiti di tutti gli eventi formativi nell’assoluto rispetto, ed anzi nella 
valorizzazione, delle iniziative personali per migliorare conoscenze teoriche e 
pratiche. Il modello di riferimento pertanto è quello del Continuing Personal
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Development (CPD), ossia un ciclo che parte dalla valutazione dei bisogni formativi 
individuali ed organizzativi ed attraverso la pianificazione e realizzazione degli 
eventi, porta a valutare gli effetti del piano formativo e la sua efficacia in termini di 
miglioramento dell’assistenza . 
 
1.3 Strumenti principali del Governo Clinico  
 
Nel grafico sottostante sono menzionati i principali strumenti ripresi e rinnovati dal 
Governo Clinico che, se adeguatamente utilizzati, possono contribuire alla 
costruzione delle condizioni clinico-organizzative necessarie a  raggiungere un 
graduale miglioramento della qualità dei processi assistenziali. L’espressione 
‘strumenti ripresi e rinnovati’ non è casuale dal momento che, come affermato in 
precedenza, caratteristica peculiare del Governo Clinico è proprio quella di rivalutare 
metodologie e strumenti che nel corso degli ultimi anni sono stati sviluppati ed 
acquisiti ma che hanno incontrato diversi ostacoli nell’entrare a far parte del bagaglio 
operativo dei servizi sanitari. 
 
 
 
 
 
 
 (scrupoloso), 
 
 
 
esplicito (chiaro, preciso), 
giudizioso (prudente) 
delle migliori conoscenze 
disponibili al momento, 
nel processo decisionale 
dei singoli pazienti. 
 
 
 
 
Figura 2 • Rappresentazione schematica delle attività/strumenti del Governo Clinico 
 
1.3.1 Le linee-guida 
 
Tra gli strumenti e i sistemi finalizzati allo sviluppo e al miglioramento della qualità, 
una posizione culturale preminente è occupata dalle linee-guida. 
La definizione maggiormente diffusa di linee-guida è quella dell’Institute of 
Medicine americano, il quale le definisce come un insieme di “raccomandazioni di 
comportamento clinico, prodotte attraverso un processo sistematico, allo scopo di 
assistere i medici ed i pazienti nel decidere quali siano le modalità di assistenza più 
appropriate in specifiche circostanze cliniche”. Esse costituiscono la sintesi delle 
conoscenze scientifiche sull’argomento, opportunamente strutturate e sistematizzate 
attraverso regole esplicite condivise dalla comunità medico-scientifica nel suo 
insieme. Anche se non caratterizzate dalla natura vincolante dei protocolli, 
costituiscono pur sempre un punto d’arrivo nella sintesi delle informazioni 
STRUMENTI / 
ATTIVITA’ DEL 
GOVERNO 
CLINICO 
Indicatori di 
performance 
delle prestazioni 
Linee 
guida 
Audit 
clinico 
Gestione del 
rischio clinico