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Disturbi d'ansia


Ansia e paure: quando sono normali.
Quando sono patologiche?
• Le paure e l’ansia non sempre sono patologiche
• Le paure sono molto comuni nello sviluppo normale del bambino
( Muris et al, 1998).

La paura

Emozione primaria di difesa che l’individuo sviluppa in situazioni di pericolo reale o soggettivamente percepito come tale.
Come già sosteneva Marks alla fine degli anni ’60 si tratta di una risposta normale ad un oggetto o ad una situazione (reale o immaginata) che comporta una minaccia per la sicurezza personale e fisica, caratterizzata da una componente comportamentale, una componente emotiva e da cambiamenti fisiologici ( Marks, 1969).
Le reazioni fisiologiche che si attivano in situazioni di minaccia sono quelle che permettono l’attivazione comportamentale volta a garantire la sopravvivenza (flight or fight).
Le paure, quando sono insite nel normale percorso di crescita, tendono ad essere moderate, specifiche per età e soprattutto transitorie. Generalmente seguono una tipica progressione nel corso dello sviluppo e variano in base all’età ( Pine, 2007)

Paure per età

Dal punto di vista evolutivo, le paure “fisiologiche” generalmente esordiscono con il timore degli estranei e della separazione dai genitori già a partire dal primo anno di vita.
• I bambini di età compresa tra i 4 e i 6 anni spesso hanno paura di oggetti e situazioni irrazionali, come il buio, i mostri e i fantasmi.
• Le paure dei bambini tra i 7 e i 12 anni riflettono, invece, più spesso circostanze reali: a questa età compaiono la paura degli animali, dei tuoni, dei terremoti.
• In adolescenza, invece, le paure investono maggiormente il mondo delle relazioni, si pensi, ad esempio, alla paura di apparire inadeguati o di essere umiliati, rispetto alla performance scolastica o allo status sociale ( Beidel e Turner, 2005).
Di norma queste paure tendono ad essere transitorie: sembra, infatti, che la maggior parte (72%) svaniscano entro i sei mesi ( Marks, 1987).

Lo sviluppo delle paure

Alcune paure appaiono tipiche di alcune fasi evolutive e, in un certo senso, “biologicamente determinate” come nel caso della paura degli estranei ( Poulton e Menzies, 2002; Ohman e Mineka, 2001).
Altre sono l’esito di processi di apprendimento diretto o indiretto ( Rachmann, 1977) e sono fortemente condizionate dai contesto familiare e sociale in cui il bambino vive, del quale sono parte gli stessi mass media.
Paura, angoscia e fobie, infatti, possono essere apprese, e tale apprendimento, detto condizionamento, avviene normalmente nei contesti in cui i bambini e gli adolescenti vivono. Sembra che i circuiti normalmente coinvolti nella paura (amigdala), possano essere turbati nel loro funzionamento da eventi ambientali che si verificano precocemente ( Pine, 2007)

Paura patologica

Laddove il bambino attraversi un periodo critico o di particolare stress, nuove paure possono emergere, altre possono intensificarsi, altre ancora riattualizzarsi. In queste situazioni è possibile che le paure acquisiscano una pervasività ed un’intensità tali da diventare un ostacolo per la vita del bambino. Quando una paura tende ad essere eccessiva e sproporzionata rispetto alla situazione, persiste nel tempo e inizia ad interferire con la vita quotidiana del bambino, dando origine a reazioni eccessive e inadeguate - per lo più finalizzate ad evitare ogni contatto con l’oggetto/situazione temuti - non costituisce più un'emozione funzionale alla difesa da un pericolo.
In questi casi si parla di “paura patologica”, che può necessitare di un intervento specialistico ( Marks, 1969).

Domande da porsi
La paura è proporzionata alla difficoltà della situazione?
Può essere eliminata con spiegazioni e ragionamento?
La possibilità di regolare la paura è completamente al di fuori del controllo del bambino?
La paura permane immutata per un periodo di tempo relativamente lungo (più di sei mesi)
La paura porta a evitamento?
La paura è adattiva o disadattiva?
La paura è coerente con l'età?
La paura interferisce sul funzionamento scolastico e/o relazionale?

L’ansia: la sorella più evoluta e squisitamente umana.
• Minaccia meno evidente (quanto più la minaccia è definita, tanto più si parla di paure/fobie), meno legata ad eventi imminenti
• Attivazione corporea meno massiccia e pervasiva (per sperimentare ansia è necessario sistema più complesso)
• Disagio più prolungato
• Esordio e fine meno netti

Meccanismo dell’ansia: modello tripartito di Lang

• Modificazioni somatiche/risposte fisiologiche (es.: sensibilità a segnali corporei e agli stati di disagio fisiologico ecc.)
• Aspetti cognitivi (attenzione selettiva ai segnali di sicurezza e pericolo che si traducono in pensieri disfunzionali ecc.)
• Risposte comportamentali (evitamento ecc.)

Prevalenza
• Il 13% dei giovani tra i 9 e i 17 anni presentano disturbi legati all’ansia ( NIMH, 1999), il che rende questi disturbi i più comuni tra i bambini.
• 10-21% della gioventù statunitense soffre d'ansia nel corso dello sviluppo ( Kashani and Orvaschel, 1990; Curley et al, 1996; Shaffer et al, 1996).
• Il DAS sembra avere una prevalenza del 4% mentre la fobia specifica supera da sola il 10% ( Levi e Sogos, 1999)
• I disturbi d’ansia sono ugualmente frequenti nei bambini e nelle bambine fino all’adolescenza, dopo la quale si riscontra una predominanza nel genere femminile ( Verhulst, 2001; Cohen et al, 1993)
• Il disturbo da attacchi di panico si sviluppa generalmente nel corso dell’adolescenza o nella prima età adulta (NIMH, 1999).
• Il PTSD può svilupparsi a qualunque età a partire dall’infanzia (NIMH).

Comorbilità
• Un terzo o più dei bambini con disturbo d’ansia soddisfa i criteri per almeno un altro disturbo di ansia ( Pine e Klein, 2008).
• Circa la stessa proporzione soffre di depressione maggiore ( Berstein e Borchard, 1991).
• Sembra che circa 1/3 dei pazienti ansiosi sviluppi un disturbo depressivo e che 2/3 dei pazienti depressi sviluppi un disturbo d’ansia ( Masi et al, 2000)
• Circa il 20% dei bambini con DAS o DAG soddisfa i criteri per l’ADHD ( Last et al, 1987)
• Il 60% dei bambini che soddisfa i criteri per la fobia sociale presenta un altro disturbo di Asse I, la maggior parte delle volte un altro disturbo d’ansia ( Beidel et al, 1999)

SONO REALMENTE CATEGORIE DISTINTE?

Decorso
Studi recenti contrastano l’idea che questi disturbi abbiano una remissione spontanea.
Sebbene l’ansia da separazione e le fobie della prima infanzia abbiano un esito relativamente positivo (Last et al, 1996), il DAG e il disturbo di panico sembrano avere un andamento più cronico.
Sembra che il DAG sia associato a molteplici disturbi dell’età adulta ( Klein, 2009; Pine & Klein 2008). Almeno un terzo degli adulti che presentano un disturbo ossessivo compulsivo (DOC) hanno cominciato a svilupparlo nel corso dell’infanzia o dell’adolescenza ( NIMH, 1999).
Il DAS nell’infanzia sembra essere associato in età adulta con disturbo di panico ( Aschenbrand et al, 2003)
La fobia sociale in età evolutiva aumenta il rischio di disturbi dell’umore ( Klein, 2009).

Più in generale sembra che i disturbi d’ansia siano più pervasivi con l’andare dell’età, soprattutto se hanno avuto un esordio precoce ( Last et al, 1996)

Eziologia e fattori di rischio
• Genetico – predisposizione biologica (soprattutto studi sulle famiglie - Turner e Beidel, 2000)
• Ambientale – eventi di vita stressanti (anche microeventi)
• Familiare – e stile genitoriale ipercontrollante ( Bogel et al, 2001) e meno emozionale ( Suveg et al, 2005). Modellamento (il genitore stesso interpreta negativamente ogni minaccia) ( Creswell et al, 2005).
• Individuale – caratteristiche temperamentali (inibizione comportamentale che insorge tra 14-31 mesi - Kagan et al, 1999), cognitive e di personalità (immaturità, eccessiva dipendenza, ecc.)

Fattori psicobiologici
• Amigdala e strutture del lobo temporale – coinvolte nell’espressione e nel controllo delle risposte emotive agli input ambientali
• Ippocampo – ruolo nella memoria dichiarativa o esplicita
• Corteccia prefrontale – regolazione dell’arousal
• Circuito grigio acqueduttale – ipotalamo mediale sembra essere coinvolto nella ipersensibilità a stimoli respiratori caratteristico del DAP.

Fattori individuali: la cognizione sociale ( Sharp et al, 2009)
“Social information processing” e caratteristiche dei bambini e degli adolescenti ansiosi (Beck e Clark, 1997; Daleiden & Vasey, 1997):
Attenzione selettiva verso informazioni minacciose
Bias di interpretazione negativa degli stimoli ambigui
Anticipazione di esiti negativi e scenari immaginativi terrificanti sia sul versante visivo iconico sia su quello verbale proposizionale
Valutazione negativa della propria performance e ruminazione sui fallimenti passati ( Spence et al, 1999 su un campione di soggetti con fobia sociale)
Adozione di strategie di fuga ed evitamento anziché problem solving

Ciò che distingue il bambino ansioso non sono solo un diverso appraisal (valuatazione) e le distorsioni cognitive, ma il fatto di non essere in grado di mettere in atto strategie comportamentali capaci di rimuovere o alterare l’evento minaccioso.
Adozione di strategie di fuga ed evitamento anziché problem solving ( Sharp et al, 2009)
Sembra anche che i soggetti ansiosi siano costantemente preoccupati di cosa pensano gli altri ( Shlenker e Leary, 1982). Ma anche scarsamente responsivi ai feedback dati dagli altri e una costante percezione di inefficacia ( Leary, 1996)

DSM V
I disturbi d'ansia in età evolutiva includono sindromi descritte nel DSM V per l'età adulta ovvero
Disturbo
• di ansia da separazione
• mutismo selettivo
• fobia specifica
• di ansia sociale di panico
• agorafobia
• di ansia generalizzata da altra condizione medica
• d'ansia specifica

L' OCD e PTSD e il Disturbo acuto da stress sono classificati nel nuovo gruppo disturbo ossessivo compulsivo e disturbi correlati e disturbi correlati a stress e trauma

Tratto da PSICOPATOLOGIA DELL'ETÀ EVOLUTIVA di Veronica Rossi
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