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Disturbi da uso di/indotti da sostanze e alcool


Le ipotesi attualmente accreditate per il disturbo da uso di sostanze:
• La prima ipotesi riguarda il caso in cui non è sempre ravvisabile la presenza di una psicopatologia precedente il disturbo da uso di sostanze, è il clinico che ne stabilisce una eventuale presenza.
• La seconda ipotesi riguarda una eventuale slatentizzazione (emerge ciò che è latente) di un quadro psicopatologico attraverso l’uso di sostanze.
• La terza ipotesi riguarda un quadro psicopatologico insorto dopo o in concomitanza ma per motivazioni differenti.

1. Può essere quindi che un disturbo psicopatologico primario e secondariamente un disturbo da uso di sostanze (ipotesi di Kunzian?, anni ‘80) → self medication, cioè individui che presentato quadri psicopatologici già valutati e poi iniziano ad usare sostanze.

2. Oppure un disturbo da uso di sostanze primario con quadro psicopatologico secondario, questo perché le sostanze a livello di sistema nervoso centrale portano alterazioni che non riguardano solo l’uso della sostanza ma rientrano in altri quadri psicopatologici (disturbi ossessivi-complulsivi, bipolari, neuro cognitivi, depressivi, sessuali ecc); questa ipotesi è contraria alla precedente (self medications).

3. Secondo la teoria dell’eziologia condivisa ci sarebbero per entrambi i quadri dei fattori eziologici comuni ravvisati in vari ambiti, per esempio un difetto trasmissibile geneticamente, esposizione a fattori ambientali (uso di alcool da parte della madre, ambiente familiare disgregativo ecc), status socioeconomico basso o presenza di deficit cognitivi che predispongono la persona allo sviluppo sia di quadri psicopatologici che un disturbo da uso di sostanze.

4. Oppure c’è l’idea di sostanza trigger, che da il via ad una slatentizzazione, non c’è presenza precedente di una patologia ma c’è una slatentizazione di ciò che era latente all’individuo, cioè da avvio a qualcosa di subliminare nell’individuo.

5. Secondo altre teorie invece l’associazione tra disturbo patologico e da uso di sostanze è del tutto casuale, non si rintraccerebbero quindi, nessuna delle ipotesi precedenti. Esordio casuale per entrambi.

Dal punto di vista clinico è importante per capire primarietà e secondarietà del quadro clinico, tenendo conto una eventuale slatentizzazione di un quadro (condizione più complicata da ravvisare).

È importante avere un’idea delle ipotesi classificatorie attuali perché questo ha ripercussione a livello clinico.

FATTORI DI RISCHIO

Per quanto riguarda la vulnerabilità per la tossicodipendenza parliamo di una sindrome da reward deficiency, cioè un deficit nel meccanismo della gratificazione (è alla base nell’ambito dello studio delle patologie da uso di sostanze). Vengono differenziati disturbi da uso di sostanze e disturbi indotti da sostanze.
Questa sindrome significa che ci sarebbero disfunzioni a livello di tratti mesolimbici (in particolare nucleo accumbens, e poi amigdala e ippocampo), con alterazioni genetiche dei recettori della dopamina (che sono state anche riscontrate nei disturbi della condotta, sindrome di Tourette, nella sex addiction ecc).
Fondamentalmente queste condizioni portano la persona ad aver bisogno di stimoli sempre nuovi, e quindi quello che la persona riceve è una gratificazione artificiale, che porta stimolazione e gratificazione recepita forte dal soggetto, tanto da coprire qualsiasi altro elemento della sua vita, il soggetto vede solo quella come gratificazione escludendo ogni elemento altro che possa dare gratificazione.

Altre alterazioni dopaminergiche genetiche sarebbero state trovate a livello recettoriale e presinaptico con anche una compromissione a livello del sistema serotoningergico.
Questo serve per capire la base per una valutazione approfondita dell’uso/abuso di sostanze nonchè il craving.

Ci sono anche una seri di rischi prenatali, ad esempio: esposizione materna allo stress, rifiuto della madre durante la gravidanza, denutrizione della madre in gravidanza o uso di alcool e tabacco → questi fattori possono alterare substrati organici.

Anche fattori problematici in infanzia ed adolescenza come: problemi relazionali coi genitori, ragazzi abusati, quadri di disturbi patologici precoci (come disturbi della condotta, deficit di attenzione ed iperattività), tratti di ricerca della novità ( novelty seeking), timidezza eccessiva nell’adolescenza, inadeguatezza delle relazioni sociali e quadri depressivi in adolescenza.

FATTORI PROTETTIVI

sono quelli che proteggono da un eventuale rischio di uso di sostanze: il fatto di aver avuto attaccamento materno, sicuro, organizzato e stabile, integrità della famiglia, accettazione del bambino, monitoraggio costante e incoraggiamento autonomia.

RISPETTO LA VERSIONE PRECEDENTE DSM-IV TR NEL DSM-V →Disturbi correlati a sostanze:
• Disturbi da uso di sostanze e disturbi indotti dall’uso di sostanze.
Nel DSM-V c’è questa distinzione riguardo la categoria, in più viene incluso il disturbo da gioco d’azzardo.
• Inoltre non c’è separazione tra diagnosi differenziale tra abuso e dipendenza da sostanze.
• Viene eliminato il criterio della problematicità dell’uso di sostanze correlato a problemi legali.
• Aggiunto un nuovo criterio di carving (desiderio incontrollabile verso uno stimolo)
• Inseriti nuovi disturbi di astinenza da cannabis e da caffeina

Le sostanze a cui si fa riferimento possono essere individuate tra questi diversi tipi:
• Alcool
• Caffeina
• Cannabis
• Stimolanti (sia sostanze anfetaminiche che cocaina)
• Sedativi
• Inalanti, oppiacei
• Allucinogeni
• Ipnotici, ansiolitici
• Tabacco
• Altre sostanze

Tenendo presente che ogni sostanza produce quadro particolare e caratteristico della sostanza stessa, ma in generale, per potere effettuare diagnosi in generale ci si deve riferire, che la loro assunzione provoca lo sballo attivando il sistema cerebrale di ricompensa con rafforzamento di determinati comportamenti e produzione di ricordi (tramite l’ippocampo che ha funzione fondamentale epr la memoria), in questi soggetti con l’attivazione del sistema di ricompensa che attiva comportamenti, ma anche i ricordi, in maniera molto selettiva, in particolare quello dello sballo. Questa attivazione è così intensa da trascurare anche le abituali attività dell’individuo. Ecco perché la ricerca compulsiva della sostanza. Di base è l’elemento che caratterizza le sostanze in generale ma anche il gioco d’azzardo, ecco perché si ritrova in questa categoria.

La sex addiction, dipendenza da internet ecc, sono degne di attenzione ma non inserite all’interno delle diagnosi DSM-V perché non caratterizzate dal punto di vista clinico come questi quadri.

Tutti i soggetti attivano il sistema di gratificazione (meccanismo fisiologico), perché l’attivazione di questo sistema dirige verso obiettivi utili alla sopravvivenza del soggetto.
Ricerche del Dott. Shulz spiegano come le sostanze che provocano dipendenza possono portare a deficit cerebrali agendo su cellule nervose coinvolte nel sistema di gratificazione, questo significa avere delle alterazioni nella regolazione della presa di decisione e nella previsione del rischio, la focalizzazione delle persone che assumono sostanze sulla gratificazione è tale da oscurare queste cose (presa di decisione e previsione del rischio). Non è solo una cosa alla quale cognitivamente non si pensa, ma c’è un substrato neurale fisiopatologico alla base di questa trascuratezza.

L’alterazione di questi neuroni avviene sparatutto a livello dei neuroni dopaminergici e delle strutture post sinaptiche e questo fa si che ci sia una ridotta discriminazione della gratificazione ed aumento della risposta dei neuroni verso stimoli associati ad una ricompensa.

L’individuo non discrimina in maniera dettagliata altri elementi, ma è quindi orientato selettivamente, nel momento del ricordo della gratificazione dell’uso di sostanze, verso questa ricompensa piuttosto che verso atri elementi della vita quotidiana. Fondamentalmente le sostanze abbassano la soglia di attivazione neuronale a stimoli gratificanti; sembra ci sia una selettività verso stimoli gratificanti nei confronti di sostanze artificiali che danno questo tipo di gratificazione, una sorta di miopia delle cellule cerebrali nei confronti di timoli gratificanti in favore delle sostanze.

Aumenti del livello di dopamina, alterano il sistema della memoria in particolare quella di lavoro. Clinicamente si riscontra sempre di più uso di sostanze stupefacenti, il fenomeno è dilagante.
Quando il soggetto non prende più la sostanza, il quadro può scomparire, rimanere o affievolirsi; ma il quadro psicopatologico quando continua fa pensare qualcos’altro che va oltre la disregolazione neurotrasmettitoriale.

→ Tra i disturbi indotti da sostanze ci si riferisce ad intossicazione, astinenza e tutti i disturbi che derivano dall’assunzione di sostanze.

→ Per quanto riguarda i disturbi da uso di sostanze: sono per tutte le sostanze identici, cioè i criteri sono trasversalmente presenti in tutti i tipi di sostanze, insieme di sintomi cognitivi, comportamentali e fisiologici che mostrano come l’individuo continui a fare uso della sostanza nonostante tutte le problematiche correlate all’uso della stessa.
Può essere applicata a tutte le sostanze tranne alla caffeina, per la quale non c’è un disturbo da uso, al massimo ci può essere astinenza (disturbo indotto dall’uso della sostanza).

Tratto da PSICOPATOLOGIA DIFFERENZIALE di Veronica Rossi
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